PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)

NOMOR : 474.4/263/SKTK/DS.2010/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Nama Lengkap : AZRIL MAOLANA ISHAK

NIK : 3205231502120001
3205232310190005
No. KK :
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 15-02-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cimanggu RT.03/RW.07
Desa Bojong Kec.Banjarwangi Kab.Garut

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat dan data yang ada pada kami bahwa yang
bersangkutan adalah penduduk Desa Bojong Kecamatan Banjarwangi :
====== Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa yang Bersangkutan Tidak memiliki
Kartu Indonesia Sehat (KIS) BPJS ======

Surat Keterangan Ini Dipergunakan Untuk : Kelengkapi Persyaratan Administrasi Berobat ke

Puskesmas .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

MenBCC Bojong, 04 Agustus 2023

Camat Banjarwangi Kepala Desa Bojong

………………………….. IMAN MULYAMAN

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

NOMOR : 474.4/......./SKKM/DS.2010/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Nama Lengkap : SITI ALAWIYAH

NIK : 320523 4107020155
No. KK : 320526 2612190002
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 07/06/2001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cimanggu RT.03/RW.07
Desa Bojong Kec.Banjarwangi Kab.Garut
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat dan data yang ada pada kami bahwa yang
bersangkutan adalah penduduk Desa Bojong Kecamatan Banjarwangi dan :
====== menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tergolong
keluarga miskin karena tidak mempunyai penghasilan tetap ======

Surat Keterangan Ini Dipergunakan Untuk : Persyaratan Administrasi Persalinan Ke

Puskesmas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Bojong, 28 Desember 2022

Camat Banjarwangi a/n Kepala Desa Bojong

………………………….. YOYON KARYONO

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Jl. Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/298/I/DS.2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa Di Desa Bojong Kecamatan
Banjarwangi telah berdiri sebuah lembaga pendidikan Islam yaitu :

Nama LPAI : MA DAARUL ILMI

Pendiri : Yayasan AR HASAN

Tahun Berdiri : 2016

Alamat :
KP. CIWINDU RT.01 / RW.07
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI

Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT

Bahwa Lembaga Pendidikan Agama Islam MA DAARUL ILMI diatas adalah benar-benar
berdomisili di wilayah Desa Bojong Kecaamatan Banjarwangi Kabupaten Garut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Garut, 6 Januari 2019

Kepala Desa BOJONG

I M AN M UL Y AM AN