oO PERJANJIAN KERJA SAMA Antara Komite Akreditasi Kesehatan Pratama Dengan Klinik Klinik Pratama Asisi Tentang Pelaksanaan Survei Akreditasi Klinik Nomor : 000594.a/KAKP/PKII2023 Nomor ‘Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama dg. Trtarayati, SH, MH.Kes Jabatan Sekretaris Komite Akreditasi Kesehatan Pratama Bertindak atas nama —_: Lembaga Penyelenggara Akreditasi Alamat Sahid Sudirman Center, Lantai II Suite A, {J Jenderal Sudirman 86 Kel.Karet Tengsin- Jakarta Pusat Bertindak untuk dan atas nama Lembaga Komite Akreditasi Kesehatan Pratama (KAKP) yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjan in 2. Nama Dr, Zulfadly Jabatan Penanggungjawab Klinik Klinik Pratama Asis ‘Alamat {JL Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 98 Rt. 08 Kel. Orang Kayo Hitam Kec. Pasar Jambi Kota Jambi Bertindak atas nama: Fasyankes Bertindak untuk dan atas nama Penanggung Jawab Klinik Kinik Pratama Asisi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjan ii. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing-masing dapat disebut sebagai PIHAK dan secara bersama — sama selanjulnya akan disebut sebagai PARA PIHAK PARA PIHAK sepakat untuk mengjkatkan iri dalam sebuah perjanjian kerjasama sebagai berkut Pasal 1 Kewajiban Pihak Pertama 1, Atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk melaksanakan ‘survel akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan peningkatan keselamatan pasien di Klinik Klinik Pratama Asisi PIHAK KEDUA berdasarkan persyaratan terkait guna Mmemperoleh status akreditasi berdasarkan syarat dan aturan sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini 2. Dalam melaksanakan survel akreditasi, PIHAK PERTAMA dalam hal ini Lembaga Penyelenggara ‘Akreditasi (LPA) akan menugaskan surveior akreditasi Klinik yang kompeten dan mematuhi kode ttik surveior serta menjamin bisa menjaga kerahasiaan PIHAK KEDUA. 3, PIHAK PERTAMA akan mengirim nama-nama surveior untuk minta konfirmasi dan persetujuannya, Apabila patut diduga bahwa surveior tersebut mempunyai “conflict of interest” tethadap PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA dapat tidak menyetujui nama-nama surveior ‘dengan alasan yang jelas dan apabila alasan tersebut dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA maka PIHAK PERTAMA akan mengganti nama-nama surveior tersebut. 4, Surveior akan melaksanakan tugas surveil akreditasi berdasarkan surat tugas dari PIHAK PERTAMA dan dalam melaksanakan survei berpedoman pada Standar Akreditasi Klinik versi 2022, Instrumen Akreditasi Kink versi 2022, Buku Pedoman Survei Akreditasi Klinik, Tuntunan ~ Ketua Tim Survei dan Kode etik surveior, do list dan don't do lst. © Dipindai dengan CamScannerNOOO Pasal2 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA a PIMAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus bersed' ‘itetapkan PIMAK PERTAMA setaga' beri ie Kink ke Lembaga Penyelegara Abredtasi 3 Dalam ha peiasanaan suv abet ak Memon ketentuan-retentian YA Fens Apinag Surves yang dinmTAan (090) buign ecteaom aba masa beriaky sertfitat dengan Alar Surat permohonan Kirk untuk di lakukan Surver, di tyjukan repada Lembaga Penyetangara Profi Fasyanses terbar untuk Kivi Laporan Navi Peniasan mandi (set assessment lexutan surves dalam jangka waktu 14 (errpat belas) han PIHAK dengan PIHAK KEDUA berupa Fontrak yang paid ayaan dan ketentuan lan yang di butunkan terkat Jka hasii ventkas! dapat o PERTAMA membual kesepakatan tert ‘Sedikt memuat tanagal pelaksanaan, pem ssanaan survel 3 PIMAK KEOUA bertanggung jawab sepenutnya terhadap mut pelayaran Oa” keselamatan PINAK KEDUA ter anbebeskan / Wak melbatkan PIMAK PERTAMA apabia ada union cae copa lemadap mu pelayanan dan keselamatan pasen «& Senuat atredtasi hanya akan divenkan apabia berdasarkan hasi evaivasipeniaa” 12° See aes PIHAK PERTAMA teryata bahwa mutu pelayanan dan Keselamatan pase” 7209 ‘telah memenuhi persyaratan Standar Akreditas! Klinik iterapkan oleh PIHAK KEDUA 5. PIHAK KEDUA Mematuh Ketenluan suv akredtas!sesuai Ketenivan peratran perundardon vyang beriaku 6 PIHAK KEDUA Membayar tant survel, akomadasi dan tansportas! surveior sesvat dengan etentuan pereturan perundangan yang bertaku Pasal 3 HAK PIHAK KEDUA + tMendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan pelaksanaan survet akreditasi 2 Mengusulkan perubshan surveior melalui permohonan tertuls kepada PIHAK KEDUA ka berpotensi adanya confict of interest +3 _Mengajukan permohonan penundaan survei kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi keadaan force majeur pada PIHAK KEDUA, |. Serta berlaku sampai dengan 5 (ima) tahun dar har pertama pelaksanaan sues On PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dan sebelum berakhimya jangka waktu tersebut, PIHAK KEDUA wajb diakreditasi ulang, 5 Dalam hal penetapan status akreditasi PIHAK PERTAMA menyatakan tidak terakreditas! Kepada PIHAK KEDUA. maka PIHAK KEDUA dapat di lakukan survei ulang. Untuk pengajuan surve ulang ke PIHAK PERTAMA dilakukan paling singkat 3 (tiga) bulan sejak pembentahuan penelapan satus akreditasi oleh Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalut teknoiog! Informasi dan komunikasi untuk survei lang kepada PIHAK KEQUA hanya dilakukan terhadap ‘BAB yang belum tercapai batas kelulusan tiap trap babnya 6. Selelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditast, PIHAK KEDUA ‘wap mempublikasikan capaian tingkatan status akreditas! yang diberikan oleh Korwte Akreditast Kesehatan Priama (KAKP) kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber rujukan PIHAK KEDUA © Dipindai dengan CamScannerieee Pasal 4 HAK PIHAK PERTAMA Mend. 'apatkan akses pemenuhan persyaratan survei akreditasi PIHAK KEDUA, Meng apatkan akses ternadap dokumen pendukung standarakreditasi PIHAK KEDUA Mer *dapatkan akses ternadap teknologl informasi sesuai dengan Kebutuhan survel 4M lendapatian tant survel, akomodasi dan transportasi sesuai dengan peraturan perundangan yang bertaku. IAK PERTAMA dalam hat ii Informasi tentang status akrediasi akan dimuat di website PIM, loka Komite Akrevitasi Kesehatan Pratama yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui Klinik dan status akreditasinya, 6. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA tidak memberikan jaminan bahia PIHAK KEDUA akan berhasil mempercieh akreditasi, Kecuali PIHAK KEDUA dapat ‘memenuhi Semua persyaratan yong dinytakan dalam peranjian kejasama ini dan Standar Akredtasi Klink versi 2022 Pasal 5 PEMBIYAAN AKREDITAS! PIHAK KEDUA setuju untuk membayar biaya akreditasi, biaya transportasi,biaye akomodasi dan biaya survei verifkasi kepada PIHAK PERTAMA. imiah Rp. 7.920.000,- (Tujuh juta Sembilan 2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran seju 3 ( pajak di tanggung PIHAK KEDUA) Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) belum termasuk paje 3. Pasal 6 Ayat 2 diluar akomodasi dan trasnportasi surveior. 14. PIHAK KEDUA wajib melakukan pelunasan selambat-lambatnya 2 Hari sebelum survel ke Komite Akreditasi Kesehatan Pratamna 5. PIHAK KEDUA mengirimkan biaya penyelenggaraan kreditasi Melalui Rekening BNI nomor 091-474-008-4 Atas nama Perkumpulan Komite A} Kesehatan Pratama (KAKP) dengan nomor NPWP 94.583.577.5-022.000 6. PIHAK KEDUA mengunggah bukti_tranfer dan potongan —pajak__ metal https:ibitly/TANDABUKTIKAKP (huruf dan besar kecl sama dengan yang ctuangkan) Pasal 6 LOGO smberikan hak kepada PIHAK KEDUA yang telah diakreditasi untuk kreditasi Kesehatan Pratama sesuai dengan {TAMA. Ketentuan mengenai penggunaan PIHAK KEDUA diatur dalam Pedoman 1. PIHAK PERTAMA mer membubuhkan tanda akreditasi atau logo Komite Ab ruang lingkup akreditasi yang diberikan PIHAK PER’ logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama oleh Penggunaan Logo LPA mengambil tindakan yang sesuai, bila ternyata PIHAK KEDUA yang 2. PIHAK PERTAMA akan ‘Akreditasi Kesehatan Pratama telah diakreditasi metakukan penyalahgunaan logo Komite 3. PIHAK PERTAMA melarang penggunaan logo Komite Akreditasi Kesehatan Pratama sedemikian rupa, sehingga dapat dinterpretasikan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyetujul suatu produk, jasa atau proses yang diberikan oleh PIHAK KEDUA. a © Dipindai dengan CamScannerSERS AIG EAH fsa Om nS Pasal 7 MEKANISME ULANG Ponetapan status akreditasi olen Direktur endara! meat toknologi informasi dan UNIS une eye lang kepada PIHAK KEDUA hanya dilakukan terhadap BAB yang be lum tercapai batas kelulusan pa tiap tap babnya Pasal 8 MEKANISME REMEDIAL, Daim hal remedial PIHAK PERTAMA akan menginformasikan kepada PIHAK KEDWA dencin {80 % namun diatas 60%, ketentuan belum mencapai stalus Paripurna dan Bab yang kurang day ddan dapat qi lakukan Remedial paling cepat 3 (tiga) bulan sejak pemebrit akreditasi tahuan penetapan status Pasal 9 HAK BANDING 1. Dalam hal PIHAK KEDUA merasa Keberatan terhadap has! survel yang tidak menvaeee Panpuma, PIHAK KEDUA dapat mengajukan banding dengan mengajvkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) har setelah penetapan kelulusan pongo) on, banding Pree REDUA al tujukan kepada Direktur Jenderalditembuskan kepada PIHAK PERTAMA 2. Untuk mengajukan banding, PIHAK KEDUA wajb menyetorkan biaya jaminan sebesar biaya survei ‘operasional untuk surveior yang ditugaskan 3, PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya: ke Klinik Klinik Pratama Asisi sebagai oleh PIHAK PERTAMA untuk melakukan peninjauan PIHAK KEDUA. 44, Bila hasil banding membuat PIHAK KEDUA terakreditasi Paripuma, maka selurut pada dikembalikan seutuhnya Jn biaya jaminan 5. Bila nasil peninjauan menghasilkan peningkatan status akreditasi namun belum mencapa! Paripuma maka biaya jaminan dikembalikan sebesar 50%. 6. Bila peninjavan tidak merubah hasil capaian status akreditasi, maka seluruh biaya jeminan ‘menjadi milk PIHAK PERTAMA. Pasal 10 PERSELISIHAN ‘Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 90 har setelah sengketa in! diberitahukan secara felis oleh pihak yang satu kepada pihak lainnya, akan diselesalkan menurut prosedur yang ada pada PIHAK PERTAMA. Pasal 11 FORCE MAJEURE 4. Force majeure adalah pelaksanaan undang-undang, peraturan-peraturan atau instruksi-instruks! yang dikeluarkan oleh pemerintah Republik indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bum, Badal, peperangan, huru-hara, keributan, blokade, peselisinan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit yang secara langsung berhubungan dengan perjanjian ini, 2. Jika PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA merasa terhambat didalam melaksanakan kewajibannya oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera ‘melaporkan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah kejadian sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi Keadaan, dan penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat minimum, Pasal 12, © Dipindai dengan CamScannerPengakhiran Kerjasama Kesepakatan Kerja Sama ini dapat berakhir apabila kegiatan pelaksanaan survei sudah selesai atau Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban. Pasal 13 LAIN - LAIN Hal lain yang belum diatur dalam pejanian kerjasama ini, apabila dipandang pertu akan diatur emudian melalui kesepakatan ADENDUM yang di sepakat! PARA PIHAK PASAL 14 PENUTUP, 1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 1 (satu) ditandatangani secara bersama dan masing-masing pihak menyatakan dalam keadaan sadar tanpa adanya tekanan atau pengaruh atau juga paksaan ‘dari pihak manapun juga. 2. Surat perjanjan ini dibuat rangkap satu, bermaterai cukup dan masing-masing berkekuatan hukum yang sama, satu pada PIHAK PERTAMA dan yang lainnya ada pada PIHAK KEDUA 3, PIHAK KEDUA wajb mengembalikan surat perjajinan melalui upload google drive yang di benkan i apikasi http/ato.kemkes.go.id paling lambat 2 hari sesudah survei bertangsung. 44, Surat Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani bersama Jakarta, 27 November 2023 PIHAK PERTAMA Take rg. Tritarayati, St Safad Sarma Center Lanta J loeral Seda Mel Ket Tens Kec Tanah Abang aia Post 102 Be (or 2066485 Dipindai dengan CamScanner