FORMULIR PENILAIAN PENAMPILAN KINERJA PENATA ANESTESI DI RSUD TELUK KUANTAN Petugas yang dinilat Penilai Nama Petugas mn, SET Nama > or Dee Nip (ore ou (2.7605 10F [Nip @ Ruangan ee lyabatan 2p reek liabatan 7 Pein Pair Git ea@phRuangan F Pile, Catron ume [Tanda Tangan Priode Penilaian ; Wamoe tory— duw)2or. Kualifikasi rt Paraf / Tanda Tangan KOMPONEN PENILAIAN KINERIA 7 Feuer 7 [A. SIKAP KERIA 85-100 | 70-84 | 55-69 | <54 11. | Kehadiran/ absensi | 8 2. [Disiplin ac 3. | Dedikasi ‘Ya 4. | Kerjasama By s. | Komunikast Bh 6. [Inisiatif tC 17. | Tanggung jawab an 's. | Kejujuran eb Jumiah | 6 B. KINERIA PELAYANAN Pengkajian keperawatan pra-anestesi, intra anestesi dan pasca anestesi berupa Pemeriksaan, penilaian status fisik Bo pasien, tanda-tanda vital dll )Mendokumentasikan kegiatan pra 2. Janestesi, intra anestesi dan pasca anestesi. 2 3, [Persiapan adminitrasi pasien; - lkelengkapan status pasien tM Persiapan mesin anestesi secara menyeluruh setiap kali akan digunakan 4, |dan memastikan bahwa mesin dan ’o monitor dalam keadaan baik dan siap pakai /Pengontrolan persediaan obat-obatan Ibaik obat anestesi maupun obat lemergensi tersedia sesuai standar rumah op sakit IMemastikan tersedianya saran dan prasarana anestesi berdasarkan jadwal, td fwalctu dan jenis operasi tersebut.PENDAPAT DAN SARAN PIMPINAN Keterangan Nilai : 4 = Sangat baik (85 - 100) 3 = Baik (70-84) 2 = Cukup (55 - 69) Kurang (< 54) |Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi guna kelancaran |tindakan-tindakan anestesi ar Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi |kondisi gawat or Pemeliharaan peralatan agar siap pakai ). |pada tindakan anestesi selanjutn nya es Jumlah us [are \C. INDIKATOR MUTU_ 1. Kepatuhan kebersihan tangan a 2. Kesalahan penggunaan APD iva 3. Kepatuhan identifikasi pasien ay Jumlah 1 a TOTAL NILAI = ( JUMLAH I+ +11) zl |NILAI AKHIR ‘TOTAL NILAT Les. ITEM YANG DINILAI ww ‘CATATAN = 82,55 « Teluk Kuantan, 2023 Atasan Langsung dejar Nps ayo tatPemeliharaan peralatan agar siap pakal 9. [pada tindakan anestesi selanjutn nya Jumlah 1 [C. INDIKATOR MUTU 1, Kepatuhan kebersihan tangan 2. Kesalahan penggunaan APD [S. Kepatuhan identifikasi pasien [4-Pengulangen ekspos Jumiah 1 {TOTAL NILAI = ( JUMLAH I+ H+ IT) NILAT AKHIR- TOTAL NILAT ITEM YANG DINILAI__|? CATATAN = PENDAPAT DAN SARAN PIMPINAN Keterangan Nilai : 4 = Sangat baik ( 85 - 100) 3 = Baik (70 - 84) 2 = Cukup (55 - 69) 1 = Kurang (< 54) ay. Teluk Kuantan, 4 /%4 / 2023 Atasan Langsung We ) ip : Wik oy (2 wos 00d ~FORMULIR PENILAIAN PENAMPILAN KINERJA PENATA ANESTESI DI RSUD TELUK KUANTAN Petugas yang dinilai Penilal [NamaPetugas _: Quik Cori Nama ppncon, OST Nip. iF Nip + 1996 Gy 12 Ko F Tope Ruangan Ips ._[abatan 1 puncte Freetleys phi) Heda Jabatan Pekin [wor Puke Ruangan UBS franda Tangan = Priode Penilaian ; Jawa 28% - GUNN 2ou, Kualifikasi : Paraf / Tanda Tangan KOMPONEN PENILAIAN KINERIA z panera 7 |A. SIKAP KERJA 85-100 | 70-84 55-69 <54 h. | Kehadiran/ absensi BE j2. | Disiplin as |3. | Dedikasi ay 4. | Kerjasama_ ge 5. | Komunikasi 4 6. | inisiatif 8% 7. | Tanggung jawab ics 8. | Kejujuran eG Jumiah | 340 | 470 |B. KINERJA PELAYANAN [Pengkajian keperawatan pra-anestesi, 1, intra anestesi dan pasca anestesi berupa 80 [Pemeriksaan, penilaian status fisik [pasien, tanda-tanda vital dil /Mendokumentasikan kegiatan pra 2, |anestesi, intra anestesi dan pasca av anestesi. ,, [Persiapan adminitrasi pasien; a - Ikelengkapan status pasien y Persiapan mesin anestesi secara Imenyeluruh setiap kali akan digunakan 4, dan memastikan bahwa mesin dan Bu monitor dalam keadaan baik dan siap |pakai (Pengontrolan persediaan obat-obatan Ibaik obat anestesi maupun obat Mw : jemergensi tersedia sesuai standar rumah| sakit Memastikan tersedianya saran dan [prasarana anestesi berdasarkan jadwal, & ©. |waktu dan jenis operasi tersebut.[Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi guna kelancaran Qo tindakan-tindakan anestesi Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi tO |kondisi_gawat [Pemeliharaan peralatan agar siap pakai . |pada tindakan anestesi selanjutn nya HO Jumiah 1 FS [C. INDIKATOR MUTU 1. Kepatuhan kebersihan tangan as 2. Kesalahan penggunaan APD ris 3. Kepatuhan identifikasi pasien ar Jumlah OT US [TOTAL NILAI = ( JUMLAH 1+ i + II) rar INILAI AKHIR TOTAL NILAT |} ITEM YANG DINILAT 20. CATATAN = or PENDAPAT DAN SARAN PIMPINAN Teluk Kuantan, 4 eu" — 2023 Keterangan Nilai : Atasan Langsung 4 = Sangat baik (85 - 100) 3 =Baik (70-84) 2 = Cukup (55-69) = 1 = Kurang (< 54) ( ) Nip: HH.0y J? 200s / ootFORMULIR PENILAIAN PENAMPILAN KINERJA PENATA ANESTESI DI RSUD TELUK KUANTAN Petugas yang dinilai Penilai NamaPetugas_: yorsmonto Nama : Wao STI Nip Nip 21 PEG y pr zeo Ft 2: HFIOS%Y[9Q807 | 00> Ruangan {BS abatan| : ltabatan sla auxkye Mode Ruangan a 23 [Tanda Tangan pyle eh Men Priode Penilaian ; Oanwan™ tows = Kualifikasi v Paraf / Tanda Tangan KOMPONEN PENILAIAN KINERIA PERINGKAT 3 2 1 [A. SIKAP KERJA. 70-84 | 5569 | <54 Kehadiran/ absensi Disiplin Dedikasi Kerjasama Komunikasi Inisiatif ‘Tanggung jawab PSAP ESS Kejujuran Jumiah 1 KINERIA PELAYANAN, /Pengkajian keperawatan pra-anestesi, intra anestesi dan pasca anestesi berupa |Pemeriksaan, penilaian status fisik |pasien, tanda-tanda vital dll Mendokumentasikan kegiatan pra 2, Janestesi, intra anestesi dan pasca janestesi. a [Persiapan adminitrasi pasien; )kelengkapan status pasien au Persiapan mesin anestesi secara Imenyeluruh setiap kali akan digunakan dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam keadaan baik dan siap pakai Pengontrolan persediaan obat-obatan lbaik obat anestesi maupun obat * |emergensi tersedia sesuai standar rumah sakit Memastikan tersedianya saran dan prasarana anestesi berdasarkan jadwal, ” |waktu dan jenis operasi tersebut. %PENDAPAT DAN SARAN PIMPINAN Keterangan Nilai : 4 = Sangat baik ( 85 - 100) 3 = Baik (70-84) 2 = Cukup (55 - 69) 1 = Kurang (< 54) [Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi guna kelancaran |tindakan-tindakan anestesi as a /Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi * |kondisi_gawat os Pemeliharaan peralatan agar siap pakai . |pada tindakan anestesi selanjutn nya Ss Jumlah 1 es _ | AW (C. INDIKATOR MUTU (1. Kepatuhan kebersihan tangan Os 2. Kesalahan penggunaan APD ov (3. Kepatuhan identifikasi pasien. Ones Jumlah OT ous (TOTAL NILAI=(JUMLAHI+ +m) | |.67 L NILAI AKHIR: ‘TOTAL NILAI ITEM YANG DINILAI CATATAN : Wer Teluk Kuantan, 4 Ws 2023 ‘Atasan Langsung C Aeet | Cy Nip: 696 oh reer oofFORMULIR PENILAIAN PENAMPILAN KINERJA PENATA ANESTESI DI RSUD TELUK KUANTAN Petugas yang dinilai Peni Nama Petugas : Rahwed ty Ginl Nama Bpevea, COT Nip zl Ruangan Nip [Jabatan LOU TA Aeos 7 pol 2 petite Preathy’ Bur mS y 4 Ruangan : Wes 2 et Jabatan ASA wok Palo [Tanda Tangan Priode Penilaian : Dawber De Fnt'z024, Kualifikasi eBay Paraf / Tanda Tangan KOMPONEN PENILAIAN KINERIA PERINGKAT. 4 3 2 1 [A. SIKAP KERJA. 85-100 70-84 | 55-69 | <54 11. | Kehadiran/ absensi Be 2. | Disipl a 3. | Dedikasi 3% Kerjasama Komunikasi ar Tanggung jawab ae la 5. 6. [Inisiatit 7. 8. Kejujuran x0 Jumiah | aS Tay |B. KINERJA PELAYANAN Pengkajian keperawatan pra-anestesi, intra anestesi dan pasca anestesi berupa |Pemeriksaan, penilaian status fisik pasien, tanda-tanda vital dll Mendokumentasikan kegiatan pra 12. Janestesi, intra anestesi dan pasca janestesi. Persiapan adminitrasi pasien; kelengkapan status pasien Persiapan mesin anestesi secara Imenyeluruh setiap kali akan digunakan J4, |dan memastikan bahwa mesin dan monitor dalam keadaan baik dan siap |pakai_ Pengontrolan persediaan obat-obatan fbaik obat anestesi maupun obat jemergensi tersedia sesuai standar rumah, sakit Memastikan tersedianya saran dan prasarana anestesi berdasarkan jadwal, waktu dan jenis operasi tersebut.(Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi guna kelancaran |tindakan-tindakan anestesi |Pelaksanaan tindakan dalam mengatasi lkondisi_gawat 80 Pemeliharaan peralatan agar siap pakal 9, [pada tindakan anestesi selanjutn nya av Jumlah 1 oT (C. INDIKATOR MUTU 1. Kepatuhan kebersihan tangan 2. Kesalahan penggunaan APD_ 3. Kepatuhan identifikasi pasien Jumlah O (TOTAL NILAI = ( JUMLAH T+ I + Ti) NILAI AKHIR TOTAL NILAI ITEM YANG DINILAT CATATAN ; PENDAPAT DAN SARAN PIMPINAN Keterangan Nil 4 = Sangat baik ( 85 - 100) 3 = Baik (70-84) 2 = Cukup (55-69) 1 =Kurang (< 54) Teluk Kuantan, Br Yh = Atasan Langsung 2023 (may Nip: (003 )