Kepada Yth
1. Kepala UPT SMP Negeri Kota Medan
2. Kepala SMP Swasta Kota Medan
Di
Medan
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ditetapkan di ……………………..
pada tanggal ………………………
TTD
[ NAMA ]
LAMPIRAN
1. Pendidik Koordinator
2. Pendidik/Komite Anggota
Sekolah/Perwakilan Orang
Tua/Tenaga Administrasi
3. Pendidik/Komite Anggota
Sekolah/Perwakilan Orang
Tua/Tenaga Administrasi