KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA (nama sekolah)…

NOMOR : /KPTS. –DIKBUD/2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN DAN PENCEGAHAN

KEKERASAN DI LINGKUNGAN (nama sekolah)

BUPATI KUNINGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka antisipasi terjadina kekerasan dan

perundungan (bullying) di lingkungan (nama sekolah), maka
perlu dilakukan pencegahan dan penanganan;
b. bahwa dalam melaksanakan pencegahan sebagaimana
dimaksud huruf a, Kepala Satuan Pendidikan sesuai dengan
kewenangannya membentuk Tim;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, dan huruf b, serta untuk menjamin kepastian
hukum, perlu menetapkan Keputusan Kepala (nama
sekolah) tentang Tim Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan di Lingkungan (nama sekolah).
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Barat sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak;
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional sebagaimana telah diubah sebagian
dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2023;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2022;
7. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Teknologi
dan Pendidikan Tinggi Nomor 46 Tahun 2023 tentang
Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Lingkungan
 Satuan Pendidikan;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 11 Tahun
2009 tentang Penyelenggaraan Pendidikan;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 5 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Kuningan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 10 Tahun
2019;
10. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 32 Tahun 2022 tentang
Ketentuan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kuningan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan
(TPPK) di Lingkungan ….(nama sekolah)… dengan susunan dan
personalia sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : TPPK dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas
melaksanakan pencegahan dan penanganan kekerasan di
lingkungan …(nama sekolah).
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Dikum
KEDUA, TPPK memiliki fungsi :
a. menyampaikan usulan/rekomendasi program pencegahan
kekerasan kepada kepala satuan pendidikan;
b. memberikan masukan/saran kepada kepala satuan
pendidikan mengenai fasilitas yang aman dan nyaman di
satuan pendidikan;
c. melaksanakan sosialisasi kebijakan dan program terkait
pencegahan dan penanganan kekerasan bersama dengan
satuan pendidikan;
d. menerima dan menindaklanjuti laporan dugaan kekerasan;
e. melakukan penanganan terhadap temuan adanya dugaan
kekerasan di lingkungan satuan pendidikan;
f. menyampaikan pemberitahuan kepada orang tua/wali dari
peserta didik yang terlibat kekerasan;
g. memeriksa laporan dugaan kekerasan;
h. memberikan rekomendasi sanksi kepada kepala satuan
pendidikan berdasarkan hasil pemeriksaan;
i. mendampingi korban dan/atau pelapor kekerasan di
lingkungan satuan pendidikan;
j. memfasilitasi pendampingan oleh ahli atau layanan lainnya
yang dibutuhkan korban, pelapor, dan/atau saksi;
 k. memberikan rujukan bagi korban ke layanan sesuai dengan
kebutuhan korban kekerasan;
l. memberikan rekomendasi pendidikan anak dalam hal
peserta didik yang terlibat kekerasan merupakan anak yang
berhadapan dengan hukum; dan
m. melaporkan pelaksanaan tugas kepada kepala dinas
pendidikan melalui kepala satuan pendidikan minimal 1
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KEDUA dan KETIGA, TPPK bertanggung jawab
kepada Kepala ….. (nama sekolah) dengan masa tugas selama 2
(dua) tahun.
KELIMA : Koordinator TPPK menyampaikan laporan pelaksanaan tugas
dan fungsi kepada Kepala ….. (nama sekolah) dan Kepala Dinas
Pendidikan Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kuningan.
KEENAM Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETUJUH Keputusan ini diberikan kepada personalia TPPK dimaksud
Diktum KESATU untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di :
pada tanggal :

Kepala .. (Nama Sekolah),

…..Nama…
NIP…..
Tembusan :
1. Bupati dan Wakil Bupati Kuningan
2. Sekretaris Daerah Kab. Kuningan
3. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kuningan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA … (nama sekolah)

NOMOR : /KPTS. - /2023
 TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KEKERASAN DI LINGKUNGAN (Nama
sekolah)

KOMPOSISI DAN PERSONALIA

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN DILINGKUNGAN (Nama
Sekolah)

No NAMA Unsur Perwakilan Jabatan TPPK

1 Pendidik Koordinator
2 Pendidik/Komite Anggota
Sekolah/Perwakilan Orang
Tua/Tenaga Administrasi
3 Pendidik/Komite Anggota
Sekolah/Perwakilan Orang
Tua/Tenaga Administrasi
4 Dst (berjumlah gasal) Dst (berjumlah
gasal)

Kepala … (nama Sekolah),

Nama
NIP

Contoh Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan

Penanganan Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan di [Nama Satuan Pendidikan] Kecamatan/Kabupaten, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5
tahun atau lebih yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai
tingkat sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

..................,........................... 2023

Materai Rp10.000,00

Nama