8 HNN
ENE
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
HM. Hasyn Mo Kota Papo - Suawos Selatan Tepon (0471) 326048
AP|
"NOMOR : GSIPTGMPOPHPTSP/NN2023
DASAR HUKUM :
1. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
2. Peraluran Menteri Kesehatan R Nomar 20 Tahun 2016 tentang lzin dan Penyelenggaraan Praktik T
ddan Mutut;
'3, Peraluran Walikota Palopo Nomor 34 Tahun 2019 tentang Pendelegasian Kewewenang Penyelenggaraan
Perizinan dan Nonperizinan Yang Menjadi Urusan Pemerintah Kota Palopo dan Kewenangan Perizinan dan
Nonperizinan Yang Menjadi Urusan Pemerintah Yang Diberikan Pelmpahan Wewenang Walkola Palopo Kepada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palopo,
pis Gigi
MEMBERIKAN IZIN KEPADA
Nama KHUSNUL KHATIMAH, $1
‘Tempattanggal lair
‘Alamat
Pendidikan Terakhir
Nomor Register Perawat
Nomor Organisasi Propesi/
beriaku sd
‘Untuk bekerja sebagal Tenaga Terapis,
Gigl dan Mulut dl
‘Alamat Praktk
Jam Prakti
Beriaku sampai dengan
DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :
KESATU ‘Mematuni segala ketentuan peraturan Perundang-unidangan yang berlaku dan standar,
profes!
KEDUA Melakukan dafiaruiang (Herrégitris) 1 (satu) bulan sebelum miasa berlaku nin berakhie.
Demian Surat Iain Praktk Terapis Gigi dan Mulut in debian untuk dpetgunakan sebagaimana mestinya, dan