RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA nlangsatexmail.com Kota Langs Tin. TM. Bacheuin No. 1 Tel No +: 903/RSCNO/X1/2023 angsa, 01 November 2023, Perihal + Pengajuan Survel Akreditasi Rumah Sakit Lampiran s+ Kepada Vth. Direktur Utama Lembaga Akreditas! Rumah Sakit Damar Husada Paripurna ‘The Royal Palace Blok B 31 JI, Prof. Soepomo 178A, Tebet, Jakarta Selatan 12870 ‘Dengan ini kami mengajukan untuk dilakukan survel akreditasi Rumah Sakit sebagai berikut : Nama Rumah Sakit | Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Langsa Kode Rumah Sakit | 1173045 Jenis Rumah Sakit Beri tanda [ v ] yang ssesuai kenyataan 1] RS Khusus, sebutkan 1 RS Pendidikan Kelas Rumah Sakit eo * [ ] Pemerintah Pusat {_ ] Pemerintah Provinsi ‘© [J Pemerintah Kabupaten See ccrments. | 1 en ce. © [ ] PT (Perseroan Terbatas) © [V1 Yayasan ‘poe * [ ] bain-ain ‘Alamat Rumah 1 sn.7.m Bachrum No. 1 Kota Langsa, Provinsl Acch 0641-21039 No, Faksimail | 0641- 22228 ‘Alamat E-mail ‘sucutnyakhienlangsa@gmal.com B Dipindai dengan CamScannerNama Direktur Jumiah Tempat Tidur dr. Yusut, SE. SH, MM, CPM, CPL,CPC eoTT Nomor Hin : 02122200540940001 jin Operasional RS. Beraku sampai dengan : 28 Februari 2028 Nama (lengkap dengan gelar | Ikhwan Adly,Amd.PK.,SKM.,MKM Nama Penanggung | akademik) eee No. HP. (085360628687 ‘Alamat Email_| ikhwanadivi990@amall.com Waktu Pemintaan | 19, 15 dan 16 Desember 2023 Survei + Jarak lokasi rumah sakt dengan bandara/stasiun kereta api Lain-lain 206 km Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasin. ‘Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Langsa Pests (arYusut, SE, MM.,CPM,,CPL,CPC) B Dipindai dengan CamScannerEM Bachan No, 1 Telp. 0641-21039 RUMAH SAKIT UMUM J CUT NYAK DHIEN LANGSA__ 1641-22220 e-mall: raucutnyakiliienlangsad?xmalLcom Kata Langs SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr, Yusuf, SE.,SH.,MM.,CPM.,CPL.,CPC Jabatan 1: Direktur Bertindak atas nama : Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Langsa: Alamat Rumah Sakit JI, TM, Bachrum No. 1 Kota Langsa Dengan ini kami menyatakan bahwa: 1, Menyetujui untuk dilakukan survei akreditas! rumah sakit; 2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung; 3. 4, Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang melakukan praktik kedokteran di RS sudah ‘Memberikan akses rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit; ‘mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku; Menyatakan bahwa semua perizinan RS masih berlaku; 6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi yang ‘mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi. ‘Akan memberikan data (termasuk video dan foto-foto) yang berdasarkan fakta (bukan data palsu). ‘Apabila ternyata ditemiukan data tidak sesual dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS berisiko untuk tidak terakreditasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Langsa, 01 November 2023 B Dipindai dengan CamScanner