NOMOR
NAMA SISWA L/P TTD KET
………………………..
………………………
YAYASAN AL MUKMINUN KAMPUNG EMPAT TARAKAN
SMA BUDI UTOMO BOARDING SCHOOL TARAKAN
NPSN : 69981784 AKREDITASI B
Jl. Rambutan RT. II NO. 036 Kel. Kampung Empat Kec. Tarakan Timur Kota Tarakan Kalimantan Utara
Hp : 082393339301/081350133541 Email : smabudiutomo.trk@gmail.com
NOMOR
NAMA SISWA L/P TTD KET
Tarakan, …………….
Proktor pengawas
……………………….. ……………………