PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003

NOMOR 011/PER/DIR/BAKTIKARS/I/2023 TENTANG

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan

keluarga, perlu terus menerus ditingkatkan dan terpantau
agar mendapatkan kepuasan dari semua pihak;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu terhadap
pelayanan, maka perlu penetapan Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit;
c. bahwa Peraturan Direktur Nomor
408/PER/DIR/BAKTIKARS/XI/2017 tentang Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit perlu disesuaikan dengan kebutuhan
sehingga perlu adanya penyempurnaan sebagai dasar
dalam pelaksanaan program;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, b, dan c, maka perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit INDOSEHAT 2003;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional, Mutu Pelyanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar

Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Pengurus PT. BAKTI KARS Hospital
International Nomor
157/SK/HC-DIR/BAKTIKARS/VIII/2022 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit INDOSEHAT 2003;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INDOSEHAT 2003
NOMOR 011/PER/DIR/BAKTIKARS/I/2023 TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT.

Pasal 1
(1) Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut
Indiktor Mutu adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat
capaian target mutu pelayanan kesehatan di praktik mandiri dokter dan gigi,
klinik, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit, laboratorium kesehatan,
dan unit transfusi darah.
(2) Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit merupakan prioriotas perbaikan di
tingkat rumah sakit yaituy perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluyruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non
klinis.
Pasal 2

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas

perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk didalamnya kegiatan keselamatamn pasien
serta analisa dampak perbaikan yang telah dilakukan.
Pasal 3
Adapun Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit seperti yang terlampir
Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan peraturan Nomor
408/PER/DIR/BAKTIKARS/XI/2017 tentang Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dicabut
dan dinyatakan sudah tidak berlaku.
Pasal 5

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit INDOSEHAT
2003 ini atauu jika terdapat perubahan maka akan diatur kemudian hari.

Ditetapkan : Di Subang
pada tanggal : 02 Januari
2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003
NOMOR
011/PER/DIR/BAKTIKARS/I/2023
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

BAB I

A. LATAR BELAKANG
Karena keterbatasan staf dan sumber daya, belum semua proses dirumah
sakit dapat diukur dan diperbaiki secara bersamaan. Oleh karena itu, tanggung
jawab utama direktur rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan
perbaikan diseluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat
diberbagai unit pelayanan. Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran
dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang
berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien

B. TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan
Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis
maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran
dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien
(SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan
tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan
kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan
kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.

Indikator Mutu Prioritas Hal. 1

 c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah
sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah
alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh
pihak lain yang dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di
beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah
terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa
FMEA atau dapat diambil dari profil risiko.

Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria

prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan
pengukuran perbaikan.Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan
skoring prioritas.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat
berupa:
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan
misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan
terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil
kritis < 30 menit tercapai 100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah
dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang
kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan
biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan
yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut

Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang

biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan,
dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah

Indikator Mutu Prioritas Hal. 2

 sakit akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber
daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru
dengan membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan
atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan
dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat
rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi
ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit
dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan
keselamatan pasien yang tersedia.
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut meliputi;
a) Judul indikator
b) Dasar pemikiran
c) Dimensi mutu
d) Tujuan
e) Definisi operasional
f) Jenis Indikator
g) Satuan Pengukuran
h) Numerator (Pembilang)
i) Denominator (Penyebut)
j) Target Pencapaian
k) Kriteria Inklusi dan ekslusi
l) Formula
m) Metode Pengumpulan data
n) Sumber data
o) Instrumen Pengambilan data
p) Populasi/sampel (Besar sampel dan cara pengambilan sampel)
q) Periode Pengumpulan data
r) Periode analisa data dan pelaporan data
s) Penyajian data
t) Penanggung Jawab

C. PENENTUAN PELAYANAN PRIORITAS

Metode yang digunakan : USG
Alat yang dapat digunakan untuk menentukan permasalahan prioritas adalah
dengan menggunakan Matriks USG.

Indikator Mutu Prioritas Hal. 3

 U Urgency berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu
masalah untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi
masalah tersebut.
S Seriousness berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut
terhadap organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan
kerugian bagi organisasi seperti dampaknya terhadap
produktivitas, keselamatan jiwa manusia, sumber daya atau
sumber dana. Semakin tinggi dampak masalah tersebut
terhadap organisasi maka semakin serius masalah tersebut.
G Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat
berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat
pertumbuhannya. Suatu masalah yang cepat berkembang
tentunya makin prioritas untuk diatasi permasalahan
tersebut.

D. RUANG LINGKUP
Meninjau dari cakupan pelayanan, kemampuan dari sumber daya yang ada
maka Direktur RS memilih proses dan hasil praktik klinis dan manejerial yang
paling penting untuk dinilai mengacu pada visi dan misi Rumah Sakit serta
kebutuhan pasien dan pelayanan.

No Instalasi/Unit U S G Skor Prioritas

Pelayanan
1 Rawat Jalan 4 3 4 11 3
2 Rawat Inap 4 3 4 11 3
3 Gawat Darurat 4 4 4 12 2
4 Pelayanan Bedah 5 5 4 14 1
5 Farmasi 4 5 5 14 1
6 Laboratorium 3 3 3 9 4
7 Radiologi 3 3 3 9 4
8 Gizi 2 3 2 7 6
9 Rekam Medis 2 4 3 8 5
Pelayanan Prioritas yg dipilih adalah 1. Pelayanan Bedah

Indikator Mutu Prioritas Hal. 4

 Adapun indikator mutu prioritas Rumah Sakit adalah sebagai berikuit :
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
No Indikator Prioritas RS Judul Indikator Target

A. Sasaran Keselamatan pasien

Ketepatan identifikasi Kepatuhan identifikasi

1. 100%
pasien pasien
Pelaporan hasil nilai klinis
2. Komunikasi efektif 15%
laboratorium < 30 menit (100%)
Penyimpanan obat
Obat yg perlu 0
3. LASA dan High Alert
diwaspadai kejadian
menggunakan sticker
dan dipisah lokasi
penempatan nya
Kepatuhan proses verifikasi
0
4. Penandaan operasi sebelum dilakukan tindakan,
kejadian
penandaan sisi yang akan
dilakukan tindakan (100%)
Melakukan cuci tangan pada
5. Hand Hygiene 100 %
5 moment cuci tangan
dengan metode 6 langkah
cuci tangan (100%)
Pengkajian resiko jatuh pada
6. Risiko jatuh setiap pasien (100%) 100%

B. Pelayanan Klinis Prioritas

Kejadian tidak dilakukanya asesmen 0
1. Asesmen Pasien pra sedasi dan pra anastesi dirawat kejadian
inap untuk operasi elektif
C. Tujuan Strategi Rumah Sakit
1. Strategis RS Angka Kepuasan pasien dan keluarga 80%
D. Perbaikan Sistem
Angka Keterlambatan Jam Praktik 0
1. Medication Error
Dokter >15 menit kejadian
E. Manajemen Risiko
1. Manajemen Risiko Ketidak Sesuaian Hasil Data 1.5‰
Pelaksanaan Stock Opname/Alkes dan
BHP di Unit Farmasi

Indikator Mutu Prioritas Hal. 5

A. PROFIL INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Angka kepatuhan melakukan identifikasi

Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien

Dasar pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 ttg Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu keselamatan pasien
Tujuan Memastikan kesesuaian identitas pasien
Definisi Operasional Ketidakpatuhan petugas melakukan identifikasi pasien :

◆ Perawat/ Dokter : sebelum pemberian obat, darah/

produk darah, pengambilan spesimen, melakukan
tindakan, pemberian cairan intravena

◆ Radiologi : Sebelum prosedur diagnostik, pemberian

kontras

◆ Gizi : Sebelum pemberian diet

◆ Laboratorium : Sebelum pengambilan spesimen,

darah/ produk darah

◆ Farmasi : Sebelum menyerahkan obat (rawat jalan/

rawat inap/ obat pulang)
Jenis Indikator proses
Satuan Pengukuran persentase
Numerator Jumlah proses yang melakukan identifikasi
Denominator Jumlah proses yang diamati
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi dan
-
Ekslusi
Formula Numerator x 100%
Denumerator
Metode Pengumpulan Concurrent
Sumber Data Rawat Inap, Rawat Jalan, Radiologi, Gizi, Laboratorium,
Farmasi
Instrumen Pengambilan Formulir pengamatan
Populasi/sampel sampel

Indikator Mutu Prioritas Hal. 6

Periode Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Analisis dan
Setiap Bulan
Pelaporan Data

Indikator Mutu Prioritas Hal. 6

Penyajian Data Run Chart
Penanggung Jawab KU

2. Angka tidak dilakukannya verifikasi perintah lisan dirawat inap

Judul Indikator Pelaporan hasil nilai klinis laboratorium <30 menit

Dasar pemikiran Agar tidak terjadi kesalahan informasi/ instruksi secara lisan
oleh si pemberi perintah

Dimensi Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

Tujuan Agar komunikasi antar PPA berjalan secara efektif
Definisi Operasional Kepatuhan pengisian formulir perintah lisan di rawat inap
meliputi :
1. Tanggal dan jam pelaksanan perintah lisan
2. Isi perintah
3. Nama dan tanda tangan penerima perintah
4. Nama dan tanda tangan pemberi perintah
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah tidak dilakukanya verifikasi perintah lisan
Denominator Jumlah perintah lisan
Target Pencapaian 15%
Kriteria Inklusi dan
-
Ekslusi
Formula Numerator x 100%
Denumerator
Metode Pengumpulan concurrent
Sumber Data Pasien Rawat inap
Instrumen Pengambilan Formulir pengamatan
Populasi/sampel Populasi
Periode Pengumpulan
Setiap Hari
Data
Periode Analisis dan
Setiap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Run Chart
Penanggung Jawab KU

Indikator Mutu Prioritas Hal. 7

 3. Kejadian ketidakpatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi
Judul Indikator Kejadian Ketidakpatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

Dasar pemikiran Elektrolit terkonsentrasi harus dipantau untuk penyimpanan dan

penggunaannya.

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi

Definisi Operasional a) Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl 92mEq/ml atau lebih

pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat 0,9 % dan Mg SO4
(50% atau lebih pekat).
b) Elektrolit terkonsentrasi tidak boleh disimpan sebagai stock
di unit pelayanan pasien kecuali di unit OK, UGD dan unit
perawatan intensif.
c) Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli
dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali
saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang
oleh penanggung jawab ruangan/shift.
d) Penataan harus dipisahkan antara Elektrolit terkonsentrasi
satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu
kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
e) Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah
tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan
elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas.
f) Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen
Keperawatan dan Departemen Pelayanan medik

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Jumlah

Numerator Jumlah kejadian ketidakpatuhan

Denominator -

Target Pencapaian 0 kejadian

Kriteria Inklusi dan -

Ekslusi
Formula -

Metode Retrospektif

Indikator Mutu Prioritas Hal. 8

Pengumpulan
 Sumber Data Seluruh unit

Instrumen Formuli Pengamatan

Pengambilan
Populasi/sampel populasi
Periode
Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan
Setiap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Bar Chart
Penanggung Jawab KU

4. Kejadian tidak dilakukanya penandaan lokasi operasi (Side Marking)

Judul Indikator Kepatuhan proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan,

penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan
Dasar pemikiran Semua operasi harus dilakukan side marking sesuai kriteria,
menghindari terjadinya salah lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah terjadinya operasi salah insisi dan salah prosedur

dan salah pasien
Definisi Operasional Memberi tanda pada area yang akan dioperasi
Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Jumlah

Numerator Pasien yang tidak dilakukan side marking

Denominator -

Target Pencapaian 0 kejadian

Kriteria Inklusi dan

-
Ekslusi
Formula -
Metode Pengumpulan Concurrent

Sumber Data Pasien RWI

Instrumen Rekam medis

Indikator Mutu Prioritas Hal. 9

 Pengambilan
Populasi/sampel Populasi

Periode Pengumpulan
Setap Hari
Data
Periode Analisis dan
Setap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Bar Chart
Penanggung Jawab KU

5. Kapatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci tangan
dengan metode 6 langkah cuci tangan
Dasar pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 ttg Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Fokus pada pasien

Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pad
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risik
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
melepaskan kotoran dari kulit tangan dengan
menggunkan air bersih atau alkohol based hand rub.
2. Indikasi cuci tangan:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptik
c. Setelah terpapar cairan tubuh
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
3. Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat
kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan indikasi
4. Monitoring dilakukan di semua unit keperawatan
dan dokter.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah petugas yang melakukan kebersihan tanga
berdasarkan 5 moment.

Indikator Mutu Prioritas Hal. 10

 Denominator Jumlah petugas yang diamati

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi dan
-
Ekslusi
Formula Numerator x 100
Denumerator
Metode Pengumpulan Concurrent
Sumber Data Keperawatan, dokter, PPA lainya
Instrumen
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
Pengambilan
Populasi/sampel Sampel

Periode Pengumpulan
Setap Hari
Data
Periode Analisis dan
Setap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Bar Chart
Penanggung Jawab IPCN /IPCLN

6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh dirawat inap

Judul Indikator Pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien

Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP

Dimensi Mutu Keselamatan, fokus kepada pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman

Definisi Operasional
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Indikator Mutu Prioritas Hal. 11

 Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : Semua kasus berisiko jatuh
Ekslusi Ekslusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap pengumpulan data
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan

Populasi/sampel Sampel
Periode Pengumpulan Setiap Bulan
Data
Periode Analisis dan Setiap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Run Chart
Penanggung Jawab KU

Indikator Mutu Prioritas Hal. 12

 B. PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Kejadian tidak dilakukannya asesmen prasedasi dan pra anatesi dirawat inap untuk operasi
elektif
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukanya asesmen pra sedasi dan
pra
anastesi dirawat inap untuk operasi elektif
Dasar pemikiran Bahwa asesmen sedasi dan anestesi harus segera dilakukan
untuk menentukan kebutuhan pelayanan pasien sebelum
tindakan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan medis dalam
memberikan asuhan sedasi dan anestesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Definisi Operasional Assesmen pra sedasi anestesi adalah assesmen untuk
menilai kebutuhan pelayanan sedasi dan anestesi medis
pada saat pasien yang akan dilakukan tindakan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Jumlah
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan asesmen
prasedasi dan pra anestesi
Denominator -
Target Pencapaian 0 kejadian
Kriteria Inklusi dan
-
Ekslusi
Formula Nemurator x 100%
Denominator
Metode Concurrent
Pengumpulan
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen
Formulir Pengamatan
Pengambilan
Populasi/sampel Populasi
Periode
Setiap Hari
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan
Setiap Bulan
Pelaporan Data

Indikator Mutu Prioritas Hal. 16

 Penyajian Data Run Chart
Penanggung Jawab KU

C. PROFIL INDIKATOR MUTU TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT

1. Angka kepuasan pasien dan keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan

Indikator Mutu Prioritas Hal. 17

 Definisi Operasional • Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan
pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat
Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui
:
• metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* → 1 – 5

• Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat

Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
• Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
• SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
• Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat

• Service → Pendaftaran, Ruang Tunggu dan

Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan

• Pengambilan kuesioner → sesuai Kebijakan RS minimal 1x

per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan

instansi pemerintah.
Jenis Indikator Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Indikator Mutu Prioritas Hal. 18
 Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi

Indikator Mutu Prioritas Hal. 19

 Formula Hasil Penilaian IKM
X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Populasi/sampel Sampel
Periode Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Setiap Bulan
dan Pelaporan
Data
Penyajian Data Run Chart

Penanggung Jawab KU

D. PROFIL INDIKATOR PERBAIKAN SISTEM

1. Kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat

Dasar pemikiran Tidak ada medication error.

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Operasional Kesalahan permberian obat meliputi:

1) Salah dalam memberikan jenis obat
2) Salah dalam memberikan dosis
3) Salah orang
4) Salah jumlah
5) Salah cara pemberian

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Jumlah

Numerator Jumlah kejadian medication error dalam periode 1 bulan

tertentu

Denominator -

Target Pencapaian 0 kejadian

Kriteria Inklusi dan -

Ekslusi

Indikator Mutu Prioritas Hal. 20

 Formula -

Metode Pengumpulan Concurrent

Sumber Data Incident Report

Instrumen Pengambilan Sistem pelaporan

Populasi/sampel Populasi

Periode Pengumpulan Setiap hari

Data
Periode Analisis dan Setiap Bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Internal

Penanggung Jawab KU

E. PROFIL INDIKATOR MANAJEMEN RISIKO

1. Angka phlebitis
Judul Indikator Angka Plebitis
Dasar pemikiran Risiko phlebitis pada pasien yg terpasang infus perifer
Dimensi Mutu Tercapainya angka Plebitis sesuai standar
Tujuan Efektifitas dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Plebitis adalah : Daerah lokal pada pada tusukan infus
ditemukan tanda - tanda merah, seprti terbakar,
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan.
Jenis Indikator Out Come
Satuan Pengukuran Permil
Numerator Jumlah Plebitis
Denominator Jumlah hari pemasangan infus perifer
Target Pencapaian 1.5‰
Kriteria Inklusi dan
Kriteria : Pasien yang dipasang infus perifer
Ekslusi
Formula Numerator x 100
Denumerator
Metode Pengumpulan Concurrent

Sumber Data Pasien dgn infus perifer

Instrumen
sistem pelaporan survailens
Pengambilan

Indikator Mutu Prioritas Hal. 21

 Populasi/sampel Populasi

Periode Pengumpulan
Setiap hari
Data
Periode Analisis dan Setiap bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Run Chart

Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDOSEHAT 2003

Indikator Mutu Prioritas Hal. 22