KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145 Telp. (0721) 701609. 702673.702971.703475.701262,Fax. (0721) 702767

FORM WISUDA
Diproses oleh Petugas di Fakultas

PENDAFTARAN WISUDA
PERIODE…….TAHUN AKADEMIK.........................
Yang bertanda tangan di bawah ini
NAMA (sesuai Ijazah Sarjana /tanpa gelar) :......................................................................................................
NPM : .....................................................................................................
Fakultas / Jurusan : .....................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai Calon Peserta Wisuda Periode .............
Universitas Lampung, dengan ini melampirkan data dukung sebagai berikut :
1. Fotocopy KTM (1 lbr)
2. Foto Hitam Putih (3x4) cm (dibelakang foto tulis : Nama, NPM, Jurusan) dimasukan (6 lbr)
plastik
3. Print Biodata Online (1 lbr)
4. Fotocopy Hasil Nilai KB/EPT (dilegalisir balai bahasa dan menunjukkan yang asli) (1 lbr)
- Berlaku 1 tahun sejak dikeluarkan sertifikat s.d. Pelaksanaan wisuda
5. Fotocopy Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir (2 lbr)
6. Transkrip Nilai Matahari (2 lbr)
7. Fotocopy Slip Pembayaran SPP dari Semester 1 s.d. Terakhir (1 set)
8. Fotocopy Bukti Pembayaran Wisuda (1 lbr)
9. Fotocopy Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Perpustakaan Unila (1 lbr)
10. Fotocopy Bukti Penyerahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir dari Perpustakaan Unila (1 lbr)
11. Fotocopy Judul Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir yang disetujui dan ditandatangani oleh (1 lbr)
Komisi Pembimbing dan Kajur/Ka Prodi
12. Fotocopy Pengesahan Tesis/Skripsi/ Tugas Akhir (1 lbr)
13. Fotocopy Berita Acara Ujian Komprehensif (ditandatangani Kajur/Ka Prodi) (1 lbr)
14. Fotocopy Surat Pernyataan Tata Tertib Upacara Wisuda diatas materai Rp 6.000,- (1 lbr)
15. Fotocopy Publikasi Karya Ilmiah (1 lbr)
16. Fotocopy Pernyataan memakai jilbab (bagi yang memakai) (1 lbr)
17. Fotocopy Sertifikat Propti (1 lbr)
18. Bebas Laboratorium dan Administrasi Jurusan/Prodi (1 lbr)
19. Fotocopy KTP/KK (2 lbr)
20. Printout Plagiat (1 set)

Bersama ini saya menyatakan bahwa semua keterangan/lampiran pernyataan yang diberikan di atas adalah benar,
apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima sanksi akademik yang
berlaku.

Bandar Lampung,.....................................
Yang Mendaftar,

………………………………………….
NPM
Telah diperiksa kebenarannya oleh:
Ketua Jurusan/Prodi

Dr. Endro P Wahono, S.T., M.Sc

NIP. 19700129 199512 1001