SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN ACEH UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAJRIANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LHOKSUKON, 18-09-2003/19 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa /

Alamat : DUSUN II T MUDA BURAMAT

TRIENG MATANG UBI, KEC. LHOKSUKON,
ACEH UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Trieng Matang
Ubi berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Aceh
Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( FAJRIANI )