SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM ‘TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Faj Jenis Kelamin _: Perempuan ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia —_: Lhoksukon, 18-09-2003/19, Tahun Pekerjaan _: Pelajar/Mahasiswa- Alamat —: ~—- DUSUN IIT MUDA BURAMAT Trieng Matang Ubi,Kec. Lhoksukon, ‘Aceh Utara Menyatakan dengan sebenarya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS KabupatenAceh Utara Desa Trieng Matang UI 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Tka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2)Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; » tidak menjadi anggota Partai Politik; -otidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sysehat secara rohani; ‘obebas dari penyalahgunaan narkotika; ‘ytidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh Kekuatan hukum tetap Karena ‘melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; »9 tidak pemnah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak berada dalam ikatanperkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 1oytidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemiliban paling singkat dalam 3 (ima) tahun terakhir; 1 mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, ‘menulis dan berhitung; dan 1ymampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPs. +28 December 2022 ‘Yang membuat pernyataan, (Fajriani )