Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alex Marjon

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Kepala Camat
Alamat : Jln.Kampung Muka Rt 009/04 Kel.Cempaka Baru, Kec.Cempaka Putih
No.1001, Jakarta Pusat 10250
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memberikan kuasa kepada:

Nama : Rizal Santoso, Advokat. Berkantor di jalan HOS Cokroaminoto No.47,
Rt1/Rw3, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili dalam sengketa Tata Usaha Negara sebagai
(Penggugat) melawan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

di Pengadilan Tata Usaha Negara (PTUN) .................................

di .................................................................................................

mengenai SK Walikota No. ......;................... 201... Untuk itu, yang diberi kuasa dikuasakan
untuk menghadap dan menghadiri semua persidangan Pengadilan Tata Usaha Negara ..........
menghadap instansi-instansi, lembaga-lembaga, hakim-hakim pejabat-pejabat, menerima,
mengajukan dan menandatangani surat-surat, permohonan-permohonan, gugatan-gugatan,
memori-memori, kesimpulan-kesimpulan (konklusi-konklusi), mengajukan atau menolak saksi-
saksi, menerima atau menolak keterangan saksi-saksi. Meminta atau memberikan segala
keterangan yang diperlukan, meminta pelaksanaan putusan (eksekusi), dapat melakukan segala
tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan menjalankan kuasa, serta dapat
mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang pada umumnya dapat dilakukan oleh seorang
kuasa/wakil guna kepentingan tersebut di atas, juga mengajukan permohonan banding dan
kasasi. Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta hak untuk
melimpahkan (substitusi) baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada orang
lain.
Jakarta, ................. 20...

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(........................) (Alex Marjon)