UNIVERSITAS MERDEKA MALANG LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASVARAKAT Pusat Penton Kantor: Terusan Raya Dieng 62-64 Telp. O31. Psat Pengobatan dan Penberdaygan asjarakat Pusal Pengembangan Jura dan Putliasi mah Pusat ravas don Kesayann iia 581056 | 568995 Pesawat 218 Fax. 0341-581056 Malang FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA Semester Ganji (Pengisian Biodata Harus di T (KKN) REGULER PAGI I 2023/2024 ulis Dengan Huruf Kapital) 7. Nama Lengkap Mahasiswa 2. Tempat & Tanggal Lahir _| 3. Jenis Kelamin Muhammad Rizky Haryo Kusuma MALANG, 23 juli 2001 Pria Wanita Pria 4. Agama 5. Nomor Induk Mahasiswa 6. Fakultas 7. Program Studi ISLAM. 21010000067 HUKUM. ‘$1 HUKUM 9, Alamat Orang tua / No. HP (Aktif) 8. Alamat di Malang & No. HP / WA (Aktif) jL. Ikan Belida I No:04 RW:005;RT:007 Kelurahan [Purwodadi Kecamatan Blimbing Kota MALANG Jawa [Timur Kode pos : 65125 JL Ikan Belida II No:04 RW:005;RT:007 Kelurahan Purwodadi Kecamatan Blimbing Kota MALANG Jawa [Timur Kode pos : 65125 IO WA : 081999020629 |O ORANG TUA : 081335210708 (WA) ‘SKS 10. Jumlah SKS Lulus [115 0 Data tersebut di atas saya isikan dengan sebenamya 0 Saya akan mematuhi peraturan yang berlaku dalam Menyetujui: Ketua|Prodi $1, Hukum, y EKA BUDIASTANTI, S.H., M.Kn NIDN. 0706128803 | pelaksanaan KKN Reguler Pagi Malang, 27 November 2023 Mahasiswa yang bersangkutan, MUHAMMAD RIZKY HARYO K. NIM. 21010000263 Mengetahui; Dekan/Wakil Dekan, MINN 258/0u.