UNIVERSITAS MERDEKA MALANG

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

• Pusat Penelitian • Pusat Pengabdian dan Pemberdayaan Masyarakat
• Pusat Kemandirian, Kewirausahaan dan • Pusat Pengembangan Jurnal dan Publikasi Ilmiah
Inkubator • Pusat Inovasi dan Kekayaan Intelektual

Kantor : Jl. Terusan Raya Dieng 62-64 Telp. 0341-581056, 568395, 5080008 Ext. 218 email : lppm@unmer.ac.id Malang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dimas Wahyu Saputro
NIM : 21010000227
Program Studi : S1 Hukum
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. telah melaksanakan vaksin Covid-19 sebanyak 2 x secara lengkap;
2. telah mendapatkan ijin dari orang tua/wali dan bersedia untuk mengikuti
kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Reguler Pagi Semester Ganjil 2023/2024
secara luring;
3. bersedia melaksanakan protokol kesehatan untuk Covid-19 secara ketat sebagai
syarat dalam pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Reguler Pagi Semester Ganjil
2023/2024 di lokasi KKN secara luring;
4. tidak mengundurkan diri dari kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Reguler Pagi
Semester Ganjil 2023/2024 dengan alasan apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Malang, 21 November 2023

Menyetujui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Mujianto) (Dimas Wahyu Saputro)

NIM. 21010000227