HALAMAN

FORM SURVEY
 Foto Musholla, Nama Mushola Azzikro
Kp Saradan Saga Rt 07 Rw 02 Desa sumur bandung kec,Jayanti

Tampak Depan

Tampak Samping Kanan

 Foto Musholla
Tampak Samping Kiri

Tampak Belakang
 Foto Musholla
Tampak Bagian Dalam

Tampak Bagian MCK

Halaman KTP DKM
SPTJM
 Sertifikatatau
Bukti wakaf Musholla
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arsudin
No. KTP 3603022131730001
Tempat tanggal lahir : Tangerang , 21 -11-
1973 Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Saradan Rt. 007 Rw .002 Ds. Sumur Bandung - Jayanti
No Telepon 088294581949
Selaku Ketua DKM Musholla pemohon renovasi BEDAH MUSHOLLA BAZNAS RI yang berlokasi :
Alamat : Kp. Saradan Saga Rt .007 Rw.002
Kelurahan : Sumur Bandung
Kecamatan : Jayanti
Status Penguasaan Tanah : Wakaf
Bukti Hak : Surat Pernyataan Ikrar Wakaf
Nama Pemilik Tanah : Bapak Ranta / Orang Tua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa /perkara.
2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar dan
tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung-jawab
saya sepenuhnya.

Saksi : Yang menyatakan,

1. Sopan. ( ) materai

2. Jueni ( ) 10.000

3. Nahwan ( ) ( )

Mengetahui,

( Ust. Rosid ) ( Rt. Kusnadi

Gambar Teknis Perencanaan
 RAB
Rancangan Anggaran Biaya Renovasi Musholah Azzikro

Bahan yang di Butuhkan untuk Pembangunan Nominal

Pembuatan Pagar Terlis/25 m 15.000.000
Pemasangan Keramik Dindinng /48 m 3.500.000
Pemasangan Keramik Lantai Depan 70m 5.000.000
Pasir 4 Mobil Losbak 1.000.000
Semen 30 sak Semen Tigaroda 2.160.000
Sisa Untuk Ongkos Tukang 3.340.000
Total 30.000.000
FORM SURVEY
 DataJamaah

NO NAMA NIK
1 Jueni 3603023007860001
2 Mahfudiah 3603020303840002
3 Sopandi 3603021210790003
4 Arsudin 3603022111730001
5 Naca 3603021812760002
6 Supardi 3603061012880003
7 Nahwan 3603020406730002
8 Nana Suryana 3604251001820005
9 Ardiyansyah 3603020112930006
10 Maman 3603020202620001
11 Mahpudin 3604150312890008
12 Ahmad Sobirin 3603020208930002
13 Amat 3603020711840001
14 Ahmad Rijal 3603021906830001
15 Junaedi 3603020405780008
16 Muhamad Imam 3603021210030002
17 Ismu Amri 3603021209990002
18 Lukman 3603020706920002
19 Suherna 3603020608760001
20 M . Sobri 3603022110770001
21 Abdul Rosid 3603050106740006
22 Murod 3603021603830005
23 Heri Adi 3603021202780001
24 Ali Rohman 3603020504840011
25 Rahmat Hidayat 3603021403780003
26 Abu Bakar 3603021308830002
27 Kusnadi 3603020905800002
28 Ade 3210192402750021
29 Ali Abas 3603020502840003
30 Asikam 3603020207830002
BAS
T