25 SDN SINGKALAN 25 ………

26 SDN MUHAMMADIYAH 26 ………

27 Dian MI NURUL HUDA CIRO 27 ………

28 Nur Khoyyimah MI MAMBAUL ULUM 28 ………

29 Eni MI RADEN RAHMAT 29 ………

30 Musdalifah MI DARUSSALAM GAGANG 30 ………

31 M Najib MI MIFTAHUL HUDA WATES 31 ………

32 Isul Farichah MI NURUL ULUM SEKETI 32 ………

33 Rini Vindayani MI DARUL ULUM KEMANGSEN 33 ………

34 Eko P MI AL ISLAM PLUMPANG 34 ………

35 Wiwik MTS WALISONGO Penambangan 35 ………

36 Purnomo MTS Nurul huda Ciro 36 ………

37 Yusron Hadi SMP N 1 Balongbendo 37 ………

38 Laili SMP N 2 Balongbendo 38 ………

39 Heru SMP RADEN RAHMAT 39 ………

40 A. Ma'arif SMP PROKLAMASI 40 ………

41 Riska Lilia Sari SMP DHARMA WANITA 41 ………

42 Sari SMA RADEN RAHMAT 42 ………

43 Nur Laili U SMA PUTRA BANGSA 43 ………

44 Etik SMK A YANI 44 ………

45 Diyan Andriyani SMK KOSGORO 45 ………

 JADWAL KEGIATAN
PELATIHAN KADER UKS DI PUSKESMAS SE KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2014
UKS
No. Asal Instansi
1 2 3
1 PKM Kedungsolo

2 PKM Porong 10, 11 okt 13,14 okt 15,16 okt

3 PKM Candi

4 PKM Sukodono

5 PKM Tarik

6 PKM Batengkrajan

7 PKM Prambon

8 PKM Trosobo

9 PKM Medaeng

10 PKM Sekardangan

11 PKM Ganting

12 PKM Buduran

13 PKM Kepadangan

14 PKM Sedati

15 PKM Taman

16 PKM Tulangan 13,14 okt 21,22 okt 27, 28 okt

17 PKM Jabon

18 PKM Urangagung

19 PKM Krembung

20 PKM Waru

21 PKM Wonoayu

22 PKM Balongbendo

23 PKM Krian

24 PKM Sidoarjo

25 PKM Tanggulangin

26 PKM Gedangan
JUMLAH
SIDOARJO

LANSIA
 RENCANA KEGIATAN AGGARAN
PELATIHAN KADER UKS DI PUSKESMAS SE KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2014

No. Asal Instansi HR Nara Sumber Bantuan Transport Makmin

1 PKM Kedungsolo 600,000 3,200,000 1,360,000

2 PKM Porong 600,000 3,200,000 1,360,000

3 PKM Candi 600,000 3,200,000 1,360,000

4 PKM Sukodono 600,000 3,200,000 1,360,000

5 PKM Tarik 600,000 3,200,000 1,360,000

6 PKM Batengkrajan 600,000 3,200,000 1,360,000

7 PKM Prambon 600,000 3,200,000 1,360,000

8 PKM Trosobo 600,000 3,200,000 1,360,000

9 PKM Medaeng 600,000 3,200,000 1,360,000

10 PKM Sekardangan 600,000 3,200,000 1,360,000

11 PKM Ganting 600,000 3,200,000 1,360,000

12 PKM Buduran 600,000 3,200,000 1,360,000

13 PKM Kepadangan 600,000 3,200,000 1,360,000

14 PKM Sedati 600,000 3,200,000 1,360,000

15 PKM Taman 600,000 3,200,000 1,360,000

16 PKM Tulangan 600,000 3,200,000 1,360,000

17 PKM Jabon 600,000 3,200,000 1,360,000

18 PKM Urangagung 600,000 3,200,000 1,360,000

19 PKM Krembung 600,000 3,200,000 1,360,000

20 PKM Waru 600,000 3,200,000 1,360,000

21 PKM Wonoayu 600,000 3,200,000 1,360,000

22 PKM Balongbendo 600,000 3,200,000 1,360,000

23 PKM Krian 600,000 3,200,000 1,360,000

24 PKM Sidoarjo 600,000 3,200,000 1,360,000

25 PKM Tanggulangin 600,000 3,200,000 1,360,000

26 PKM Gedangan 600,000 3,200,000 1,360,000

JUMLAH 15,600,000 83,200,000 35,360,000
SIDOARJO

Dukumetasi/Spanduk ATK TOTAL

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

300,000 288,000 5,748,000

7,800,000 7,488,000 149,448,000
 No. Rek : 102.01.01.30.0016.5.2.2.29.01
Kegiatan :Pelayanan Kesehatan Lansia

Sudah Terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Uang Sebesar : Rp. ……………..,- ( ………………………………………………. )

Untuk Pembayaran : Biaya Honorarium Nara Sumber Pelatihan Senam Lansia di Puskesmas ………………………..
Tanggal …………………………………. Dengan rincian sbb :

No Nama Honor/ hari Jml Jam Jumlah PPH 21 Juml Diterima Tanda Tangan

1 300,000 2 600,000 30,000 570,000 1

2 - 2 - - - 2.

Jumlah 300,000 2 600,000 30,000 570,000

Mengetahui/Setuju Dibayar Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas Dibayar tgl

Pejabat Pengelola Tehnik Keg PP KOM Bendahara Pengeluaran

ROCHATI,SKM Dra. IDA ERNANI,Apt KUZAINI,S.Sos

NIP.19591215 198312 2 001 Nip.19621110 198912 2 002 Nip. 19630520 19883 1 012
 DAFTAR HADIR
DALAM RANGKA PELATIHAN SENAM LANSIA
DI PUSKESMAS…………………………….
Tanggal………………………………….

No. Nama Peserta Alamat TANDA TANGAN

1 1 ………

2 2 ………

3 3 ………

4 4 ………

5 5 ………

6 6 ………

7 7 ………

8 8 ………

9 9 ………

10 10 ………

11 11 ………

12 12 ………

13 13 ………

14 14 ………

15 15 ………

16 16 ………

17 17 ………

18 18 ………

19 19 ………

20 20 ………

21 21 ………

22 22 ………

23 23 ………

24 24 ………

25 25 ………

26 26 ………

27 27 ………

28 28 ………

29 29 ………

30 30 ………

31 31 ………

32 32 ………

33 33 ………

34 34 ………
35 35 ………

Mengetahui :
Penyelenggara

ROCHATI,SKM
NIP.19591215 198312 2 001
 No. Rek : 102.01.30.06.5.2.2.15.04
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehata Lansia

Sudah Terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Uang Sebesar : Rp. ……………… (………………………………………….)

Untuk Pembayaran : Bantuan Transport Peserta Pelatihan Senam Lansia di Puskesmas…………………………………..

Tanggal ………………………….. Dengan rincian sbb:

No Nama Transp/hr Jml hr Jumlah PPH 21 Juml Diterim Tanda Tangan

1 50,000 2 100,000 5,000 95,000 1

2 2 - - - 2

3 2 - - - 3

4 2 - - - 4

5 2 - - - 5

6 2 - - - 6

7 2 - - - 7

8 2 - - - 8

9 2 - - - 9

10 2 - - - 10

11 2 - - - 11

12 2 - - - 12

13 2 - - - 13

14 2 - - - 14

15 2 - - - 15

16 2 - - - 16

17 2 - - - 17

18 2 - - - 18

19 2 - - - 19

20 2 - - - 20

21 2 - - - 21
22 2 - - - 22

23 2 - - - 23

24 2 - - - 24

25 2 - - - 25

26 2 - - - 26

27 2 - - - 27

28 2 - - - 28

29 2 - - - 29

30 2 - - - 30

31 2 - - - 31

32 2 - - - 32
100,000 2 200,000 10,000 190,000

Jumlah 150,000 2 300,000 15,000 285,000

Mengetahui/Setuju Dibayar Mengetahui/Setuju Dibayar Lunas Dibayar tgl

Pejabat Pengelola Tehnik Keg PP KOM Bendahara Pengeluaran

ROCHATI,SKM Dra. IDA ERNANI,Apt KUZAINI,S.Sos

NIP.19591215 198312 2 001 Nip.19621110 198912 2 002 Nip. 19630520 19883 1 012
 DAFTAR HADIR NARA SUMBER
DALAM RANGKA PELATIHAN SENAM LANSIA
DI PUSKESMAS…………………………….
Tanggal………………………………….

No. Nama Peserta Alamat TANDA TANGAN

1 1 ………

2 2 ………

3 3 ………

4 4 ………

Mengetahui :
Penyelenggara

ROCHATI,SKM
NIP.19591215 198312 2 001
 DAFTAR HADIR TP UKS
DALAM RANGKA PERTEMUAN TP UKS dan GURU UKS
DI PUSKESMAS BALONGBENDO
Tanggal 4 Desember 2014

No. Nama Peserta Alamat TANDA TANGAN

1. Kapus Balongbendo 1.

2. Staf pkm Balongbendo 2.

3. UPTD CABDIN Balongbendo 3. Mengetahui :

4 UPTD CABDIN Balongbendo 4.

5 Kecamatan Balongbendo 5.

6 Kecamatan Balongbendo 6.

7 PPAI 7.

Kepala Puskesmas Balongbendo

Dr. Siti Murtafi'ah

NIP.19771105200501 2 011
 Sudah Terima dari : Kepala Puskesmas Balongbendo

Uang Sebesar :

Untuk Pembayaran : Bantuan Transport Peserta Pertemuan TP UKS dan GURU UKS di Puskesmas
Balongbendo Tanggal 4 Desember 2014 Dengan rincian sbb:

No Nama Transport Jml hr Jumlah Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40
41

42
43
44
45
JUMLAH

Kepala Puskesmas Balongbendo

Dr. Siti Murtafi'ah

NIP.19771105200501 2 011
 DAFTAR HADIR PESERTA
DALAM RANGKA PERTEMUAN TP UKS dan GURU UKS
DI PUSKESMAS BALONGBENDO
Tanggal 4 Desember 2014

No. Nama Peserta Alamat TANDA TANGAN

1 Maria Laksmi palupi SDN SEDURI 01 1 ………

2 Zainul syafiudin SDN SEDURI 02 2 ………

3 Septa deny K SDN JERUK LEGI 01 3 ………

4 Sunarsih SDN JERUK LEGI 02 4 ………

5 Siti Aisyah SDN KEMANGSEN 01 5 ………

6 Ali Gufron SDN KEMANGSEN 02 6 ………

7 Masayu Nilawati SDN SEKETI 7 ………

8 Prima pandu I SDN WATESARI 8 ………

9 Sugito SDN JABARAN 9 ………

10 Erick sugiantoro SDN SUWALUH 01 10 ………

11 Dwi Supriyanto SDN SUWALUH 02 11 ………

12 Dodyk Kurniawan SDN GAGANG KEPUH SARI 12 ………

13 Dhalu galung SDN WARU BERON 13 ………

14 Sukiyani SDN BAKALAN 14 ………

15 Iriandi SDN PENAMBANGAN 15 ………

16 Yanti SDN BOGEM PINGGIR 16 ………

17 Yuliana SDN WONOKARANG 17 ………

18 Eko Nugroho SDN WONOKUPANG 18 ………

19 Masithoh SDN BALONGBENDO 19 ………

20 Sri Murti SDN BAKUNG PRINGGODANI 20 ………

21 Ira Dwi K SDN KEDUNG SUKODANI 21 ………

22 Heni Dwi s SDN SUMOKEMBANGSRI 01 dan 02 22 ………

23 Nur Widiatini SDN SUMOKEMBANGSRI 03 23 ………

24 M. Bayu Argiansyah SDN BAKUNG TEMENGGUNGAN 24 ………

25 Suryati SDN SINGKALAN 25 ………

26 Nurul Hidayah SDN MUHAMMADIYAH 26 ………

 Sudah Terima dari : Kepala Puskesmas Balongbendo

Uang Sebesar

Untuk Pembayaran : Biaya Honorarium Nara Sumber Pertemuan TP UKS dan Guru UKS di Puskesmas ………………………..
Tanggal 20 November 2014 Dengan rincian sbb :

No Nama Honor/ Jam Jml Jam Jumlah PPH 21 Juml Diterima Tanda Tangan

1 1

2.

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongbendo

Dr. Siti Murtafi'ah

 RENCANA KEGIATAN AGGARAN
PELATIHAN KADER UKS DI PUSKESMAS SE KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2014

No. Asal Instansi HR Nara Sumber Bantuan Transport Makmin

1 PKM Kedungsolo 1,200,000 12,000,000 10,800,000

2 PKM Porong 1,200,000 12,000,000 10,800,000

3 PKM Candi 1,200,000 12,000,000 10,800,000

4 PKM Sukodono 1,200,000 12,000,000 10,800,000

5 PKM Tarik 1,200,000 12,000,000 10,800,000

6 PKM Batengkrajan 1,200,000 12,000,000 10,800,000

7 PKM Prambon 1,200,000 12,000,000 10,800,000

8 PKM Trosobo 1,200,000 12,000,000 10,800,000

9 PKM Medaeng 1,200,000 12,000,000 10,800,000

10 PKM Sekardangan 1,200,000 12,000,000 10,800,000

11 PKM Ganting 1,200,000 12,000,000 10,800,000

12 PKM Buduran 1,200,000 12,000,000 10,800,000

13 PKM Kepadangan 1,200,000 12,000,000 10,800,000

14 PKM Sedati 1,200,000 12,000,000 10,800,000

15 PKM Taman 1,200,000 12,000,000 10,800,000

16 PKM Tulangan 1,200,000 12,000,000 10,800,000

17 PKM Jabon 1,200,000 12,000,000 10,800,000

18 PKM Urangagung 1,200,000 12,000,000 10,800,000

19 PKM Krembung 1,200,000 12,000,000 10,800,000

20 PKM Waru 1,200,000 12,000,000 10,800,000

21 PKM Wonoayu 1,200,000 12,000,000 10,800,000

22 PKM Balongbendo 1,200,000 12,000,000 10,800,000

23 PKM Krian 1,200,000 12,000,000 10,800,000

24 PKM Sidoarjo 1,200,000 12,000,000 10,800,000

25 PKM Tanggulangin 1,200,000 12,000,000 10,800,000

26 PKM Gedangan 1,200,000 12,000,000 10,800,000

JUMLAH 312,000,000 280,800,000
N
UPATEN SIDOARJO

Foto Copy Dukumetasi/Spanduk ATK TOTAL

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

960,000 900,000 1,080,000 26,940,000

24,960,000 23,400,000 28,080,000 700,440,000
 DAFTAR HADIR
DALAM RANGKAP PELATIHAN KADER UKS
DI PUSKESMAS BALONGBENDO
Tanggal 10 November 2014

No. Nama Peserta Alamat TANDA TANGAN

1 Dedik SDN Penambangan 1 ………

2 Anggun SDN Penambangan 2 ………

3 Salsa SDN Jabaran 3 ………

4 Faiz SDN Jabaran 4 ………

5 Rosa SDN Jeruk legi 02 5 ………

6 Fathur SDN Jeruk legi 02 6 ………

7 Nevy SDN Bogem pinggir 7 ………

8 Dayat SDN Bogem pinggir 8 ………

9 Rizka SDN Seduri 02 9 ………

10 Nanda SDN Seduri 02 10 ………

11 Fia SDN Gagang kepuhsari 11 ………

12 Ari SDN Gagang kepuhsari 12 ………

13 Jenita SDN Suwaluh 02 13 ………

14 Figo SDN Suwaluh 02 14 ………

15 Dimas SDN Bakalan 15 ………

16 Mayang SDN Bakalan 16 ………

17 Sasa SDN Balongbendo 17 ………

18 Ferdi SDN Balongbendo 18 ………

19 Sabela SDN Waru beron 19 ………

20 Haki SDN Waru beron 20 ………

21 Ridho SDN Wonokupang 21 ………

22 Lisa SDN wonokupang 22 ………

23 Ahsan SDN Suwaluh 01 23 ………

24 Firda SDN Suwaluh 01 24 ………

25 Cindy SDN Watesari 25 ………

26 Ikhsan SDN Watesari 26 ………