/a./ .

PROPOSAL
i, t R\toHo\.\\ t|,\\Ttr.\N
t't \tB \\(;t \.\\ RAt],-\T utrTo\

Kl'- .ONl POK \IASYAR_{K,\1' (P()K\I.\S)

..DONGKI"
DIrSA TIRTOIIO\ O
KEC.\\I,\T,\N ANIPEI-GADING KABTiPATEN N,I,\I,ANG
 KELOITPOK MASYARAKAT (POKMAS)
..DONGK['
DESA TIRTOITIOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

Malang, 25 Januari 2021

: 0'l / DNG ll 12021 Kepada :

: Penting Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur

: 1 Arsip Di
: Permohonan Bantuan Dana Surabaya

Pembangunan Rabat Beton

amua'alaikum wr. wb.

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas semua rahmat karunianya. Sholarvat
:i.alam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muharnmad SAW amin ya robbal alamin.

Dalam rangka mewujudkan pembangunan di tingkat desa khususnya dalam bidang

perdesaan yang dapat menturjang aktifitas masyarakat desa baik yang mempunyai

pencahanan petani, buruh, pedagang dan lain-lain. Maka dari itu dr perlukan adanya

:ias sarana dan prasarana yang memadai untuk kelancaran kegiatan transportasl.

Sehubungan dengan hal di atas, perlu kami beritahukan bahwasamya kondisi Rabat

rn 1'ang ada di Desa Tirtomoyo Kecamatan Ampelgading Kabupaten Malang yang mana
L.e"hsinya sangat memprihatinkan karena belum tersentuh pro$am pembangunan pendukung
p-,ur pemeliharaan dan perlu ada penanganan segera.

Berkenan dengan hal dt atas dan mengingat dengan kebutuhan penanganan yang sangat

rsrdesak, maka karni atas nama Kepala Desa Tirtomoyo Kecamatan Anpelgading Kabupaten
\1:iang dengan ini kami memohon kepada Ibu Gubernur jawa Tir-nur berkenan untuk
:::nberikan dana guna petrbangunan Rabat Beton yang di maksud dengan Panjang:224 M.

-:rar .3 M, Tinggi : 20 Cm, Volume 134 dan dana Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus juta rupiah).

Demikian untuk rnenjadi rnaklum dan atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima

POKMAS
)
*
RTNCANA ANGGARAN BIAYA
KELOMPOK MASYARAKAT DONGKI
DESA TIRTOMOYO KECAMATAN AMPELGADIIYG
TAHUN ANGGARAN 2021

3;''a:. : Rabat beton di Rt 03 Rw 01 Desa Tirtomoyo Kec. Ampelgading

Kab Malang.Jawa Timur
'Panjang 224 mx Lebar 3m x Tinggi 20 cm Volume 134 m3
ku Pelaksalaan : HARI
3e::rianaan
HARGA
I'RAIAT{ VOLUME SATUAN JUMLAII lRp.)
IRD-l
2 3 4 5
{3rja Baraag dan j-asa
IIrl iena
.H6r 635 hr 90,ooo 57,75O,OOO

Bela.oja Modal 6,570,OOO

?K l org 7hr 90,o00 630,OOO
kianfu ATK
r,lotre 20 bj 7,O00 144,000
b:ania selua alat
*ra molen 1bh 20 hr 290,000 5,800,000

bla.nia Material 136,28O,OOO

8e-anja Materia-l
*me|l 1072 zak 58,OOO 62,176,000
a6sir BO m3 300,ooo 24,004,000
a:o.ol 105 m3 320,O00 33,604,000
t3-o.sak dasar 40 m3 300,000 12.0AO.OO0
kgesting 66 ptng 2A,OOO 1. )20.000
2bh 650,OOO 1..)AO.OO0

-ie'ok 2bh 100,ooo 20a,ooo

Cangkul 2bh 100,o00 2AO OOO

Cranco 1bh 100,ooo 100.000

Lnggs 1bh 100,000 100,000
Pioshk 2 rol 165,000 330,OOO
Slang air 1 rol 200,000 200,ooo
Drum air 1bh 240,000 24A.OOO
Senar 2 rol 22,O00 44.OOO
Prasastl 1bh 350,000 35A.OOO
Kdleno cor 6bh 20,o00 t 2a.ooo
JUMLAI{ 2()0,ooo.ooo

Tirtomoyo, 25 Januari 2027

A POKMAS

I
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
..DONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC, AMPELGADING KAB. MALANG

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARA.KAT (POKMAS)

"DONGKI'

BAMBANG HARIANTO

INTARI TRINUGROHO

ERFIN DWI CAHYONO

EFI NURYANI

BUDI SANTOSO

SAMAD

SINTA YUNI WIDYA NINGSIH

YAYUK

SLAMET MULYONO

SUTOMO

AGNES PUTRI WIGATI

Tirtomoyo, 25 Januarr 2021

Ketua

,-1--
BAMBANG HARIANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
.ODONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

BERITA ACARA
POKMAS "DONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

Pada hari Senin.Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu dua puluh satu
a
nlrnah Bapak Syaiful telah melaksanakan Musyawarah untuk usulan Progtam bantuan Dana
tah Provinsi Tahun anggaran 202 i .

Musyawarah tersebut di hadiri oleh SelLruh pengurus dan anggota sebagaimana daftar
terlarnpir. Dalam musyawarah tersebut memperoleh kesepakatan usulan Pembangunan
Beton di Desa Tirtomoyo Kec.Ampelgading Kab.Malang :

i Program : Kelompok Masyarakat POKMAS "DONGKI "

l. Pekerjaan : Pembangunan Rabat Beton

l. Lokasi . Dusun Sumbersewu RT 03 RW 01 Desa Tirtomoyo

Kec.Arnpelgading Kab.Malang
-l Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Timur
5. Tahun Anggaran '.202r

Demikian berita acara musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) "DONGKI" Desa

T::romoyo Kec. Arnpelgading Kab. Malang ini di buar untuir di pergunakan sebagaimana

rs:rn1,a clan apabila di kernudian hari temyata terdapat kekeliruan akan di adakan perubahan.

Tirtomoyo, 25 Januai 2021

Ketua

BAMBANG HARIANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
..DONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

DAFTAR HADIR
PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) "DONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC, AMPELGADING KAB, MALANG

JABATAN TANDA TANGAN

EFi T\.urranr

* P-Ero, (<tnlog"

Malang, 20 Jarrtari 2021

Ketua Pokmas
POKHAs

ANG HARIANTO
DOKUMENTASI

RAPAT USULAN

ffiffi
 KEPALA DESA TIRTOMOYO

KEPUTUSAN KEPALA DESA TIRTOMOYO

NoMoR ': 414.41 2t (KDPl3s.O7.O6.2oo7l2OL9
TENTANG
PENGESAHAN POKMAS
. DONGKI(

DESA TIRTOMOYO

:a) bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan

pembangunan dan pemberdayaan ekonomi masyarakat
di wilayah Desa TIRTOMOYO Kecamatan
AMPELGADING Kabupaten Malang yang dilaksanakan
oleh masyarakat Pedesaan, maka dipandang perlu
membentuk POKMAS;
b) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan keputusan
Kepala Desa Tirtomoyo tentang pembentukan POKMAS
Desa Tirtomoyo Kecamatan Ampelgading Tahun 2019;

!l:rgingat 1. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

pengadaan barang dan jasa pemerintah;
2. Permendagri Nomor 3(; Tahun 2OO7 Tentang
pelimpahan urusan Pemerintahan Kabupaten atau kota
kepada lurah;
3. Perda Kab. Malang Nomor B Tahun 2008 tentang
organisasi dan tata kerja Kecamatan dan Desa;
4. Peraturan Bupati Malang Nomor 04 Tahun 2012
tentang Pedoman pelaksanaan belanja hibah dan
belanja bantuan sosial;
 J. Peraturan Desa Nomor 01 Tahun 2013 Tentang
pembentukan tata cara penganggaran pelaksanaan
dan penatausahaan, POKMAS;

: 1. Hasil rapat musyawarah yang diselenggarakan pada

Selasa, Tanggal 31 Desember 2Ol9 di Rumah Bapak
Bambang harianto tentang pembentukan POKMAS
-DONGKI',
2 Surat Permohonan penerbitan Surat Keputusan
Kepala Desa Tirtomoyo tentang penerbitan Surat
Keputusan pembentukan POKMAS
.DONGKI" tertanggal 31 Desember
20i9.

MEMUTUSKAN
: 1. Membentuk POKMAS .DONGKI, Desa Tirtomoyo
Kecamatan Ampelgading dengan Susunan
Keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan ini;
2. Masa bakti pengurus Kelompok Masyarakat "DONGKI"
sebagaimana di maksud pada dictum kesatu selama 3
(tiga) tahun sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di TIRTOMOYO
Pada tanggal: 31 Desember 2019

oYo
 "'a?U:- S.:'l; 11P.\L.\ DtrS.\ TiRTONIOYO
:-.+.1 I 27 , ;iEP/3s.07.06.2007 12019
l. Desember 2019

SUSUNAN PENGURUS
POKMAS
.DONGKI"
:'SA TIRTOMOYO KECAMATAN AMPELGADING MALANG

: BAMBANG HARIANTO

: INTARI TRINUGROHO

: ERFIN DWI CAHYONO

: EF] NURYANI

BUDI SANTOSO

SAMAD

SINTA YUNi W]DYA NINGSIH

YAYUK

SLAMET MULYONO

SUTOMO

AGNES PUTRI WIGATI

TIRTOMOYO, 31 Desember 2019

Kepala Desa Tirtomovo
 PE,MERINTAH KAB UPATEN MALAN
KECAMATAN AMPELGADING
Jl.Raya Tirtorrarto Nomor. 67 Tlp.Fax 0311-851001
ampelgading@,ntalangkab.go.id lltebsite: http;, y,t,rt.antpelgading. nrulangkuh.go id
AMPELGADING . 65183

SURAT KETERANGAN

:412.5.

--,r.la tangan drbarvah rnr :

' ACHMAD SOVIE N,, S.STP

:19800228 199912 1001
:CAMAT AMPELGADING

-.- .,.:. berdasarkan Keputusan Kepala Desa Tirtomovo Nomor ' 114 4i 23 i
- : lll07 2019 Tanggal 31 Desember 2019 Tentang Pembentul<an pengurus kelotrpok

-,: Jon_gki. maka dengan ini menerangkan Kelompok Masl,arakat Dongki vang
- ,.:.:r Tinomo.vo Kecamatan Ampelgading telah terbentuk.
'r- ..::.n Surat Keterangan Pengesahan Kelompok Masyarakat Dongki ini di buat, untuk

-" -. :: >3bagaimana mestin.va.

l.lanuari l 2)r/
PEL

Pernbrna
NIP 19800228 1999r2 r 001
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
O'DONGK[)''
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

PAKTA INTEGR]TAS
tangan dibawah ini :

: BAMBANG HARIANTO
I&ntitas (KTP) : 3507061711720002

: Industri

: Desa Tirtomoyo Kec. Ampelgading Kab.Malang

Dalam Organisasi . Ketua
Lembaga : Desa Tirtomoyo Kec.Ampelgading Kab.Malang
untuk atas nama POKMAS "DONGKI" Dengan ini rnenyatakan dengan sebenarnya :

Proposal kegiatan Bantuan Dana yang kami ajukan Kepada GUBERNUR JAWA TIMUR
untuk mendapatkan bantuan akan kami laksankan sesuai dengan rencana kegiatan dan
anggaran biaya sebagaimana tertuang dalam proposal dimaksud ;

I Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya

rRAB) sebesar Rp 200000000,- (Dua ratus juta rupiah ) akan kami gunakan sesuar

dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB), sebagaimana proposal terlampir

! Dalam realisasi, kami berjanj i akan melaksankan tugas / pekerja'an secara professional
dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik,

mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian dan pertanggung jawaban dari kegratan
tersebul;
{ Pakta intregitas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh PEMPROV JATIM selama trdak terjadi
penyimpangan.

5 Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sangsi moral, admintrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tirtomoyo, 25 Januari 2021

Ketua

kmas)
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
..DONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

SURAT PERNYATAAN

\ama :BAMBANG HARIANTO

\o. KTP : 3s0706171t720002

.{lamat : Desa Tirtomoyo Kec. Ampelgading Kab. Malang

\ama Badan Lembaga *

: Pokmas DONGKI'

Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Pokmas

.A.lamat Lembaga : Desa Tirtomoyo Kec. Ampelgading Kab. Malang

dengan sesungguhrya bahwa :

Pokmas DoNGKI tidak pemah menerima bantuan dari pemerintah propinsi Jawa Timur
secara terus-menerus selama i tahun anggaran sebelumnya.
Kegiatan Pembangunan Rabat Beton oleh Kelompok Masyarakat (poKMAS) DONGKI

dan tidak ada permasalahan sengketa tanah.

Mengetahui Ketua

pOmAppok Masyarakat (Po

BAMBANG HARJANTO
 KELOMPOK MASYARAIGT (POKMAS)
OODONGKI"
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG

DATA KEANGGOTAAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

DONGKI

DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING I(AB. MALANG

: BAMBANG HARIANTO

: INTARI TRINUGROHO

ERFIN DWI CAHYONO

: EFI NURYANI

BUDI SANTOSO

SAMAD

SINTA YUNI WIDYA NINGSIH

YAYUK

SLAMET MULYONO

SUTOMO

AGNES PUTR] WIGA?I

Ketua

p6 111,1lfglomPok MasYarakat (

BAMBANG HARIANTO
 KELOITPOK MASYARAI(AT (POKNTAS)
O'DONGKI"
DES,,\'I IRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. &IAI,AN(;

KETUA

PROVINSI JAWA TIMUR

KABUPATEN MALANG
ITIK : 350?0bt ?1,1,7e000a
_cl.ri. BATT"lEANG liAnrAMO
:"r.c\1r MAi.1f;G j; ri_,q72
.iii- { (ciEf L '1(! LAtil t)ar;
, ..r Lr.trBFq Oor r
5[wLr
?-.\'v n: 10t
'i'iiP!r
ricLr"rt3.
E,OMOyO
rMpt t{iAOrNG
!r,tir,: tsiil,,!
.:i:rl!6 oe*.3s! nn irlittN
orte,r:rn Lr:iJllSTRt
irw;.i rrr.jqt.r,1rr wtn
EP,.1r! i[,,i.r 20 0*z)t2
r 7-] I 2.o1a t
_,-'tu./Aa-j ".

SE,KRETAIIIS

BENDAHARA

PROVINIJI .JAWA I IMUH

l(n tlt ll'/\ ll N MAl"ANi;
NIK r:15 0 ? 0 u .1, I n 'l 'l ,l i.l 0 t) il
\ :i11,r -1.
l rilll r !\.'] iL r l ril' "r
l,rir)o
l:r,rlri l,r: L ir", r,liL r\1,', i ii r 'rrI
.n,,:,r l:lrt r,r r L;lrlI,\r'!
,\.!,.r1 ,:l rltrllri i ' '^;L
il i r,r lfrll ,illl
li, Lii.,; I It lili/,:) /a-r
..:r., :.jir I ,!Mr'1 l.(Ai)lil{,
' riit nN, !
5ii!1rs :,''!. )dr"ir !i I L1 .l rAVJ ll
i\'k\rliirlri t'r LrLlr: I)ii( lll (t ri A

'i.,.r.t(i,r,i'rr.r)rr YiN Il
,n rl:+'j I li,:ri(i.r i ''),r )al ]:
a ttr:.
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
..DONGI(I''
DESA TIRTOMOYO KEC. AMPELGADING KAB. MALANG
FOTO KTP ANGGOTA

'€-%tX:i*i'Ii^ll$'J
IiIK :150?0!,050853000'L

-i .,1
 PROVIt,I!JI JAWA lIMUR
I(AIJI}PAI E N }.lAI,AHG
I
iK : 35{]7Ur5?05??l]U[]
Bt1llJ:1. 1i q!. \rr1l
PLi?f:ii}'llrlq (nr l: i:ni]
|jugr-rfl SUMnr:F 3r'rln i
l)I]/ar)!
i !11I5r'rc1YG
,Ml'F].ti D!l{)
:ilr!l,i l,F.rtlr5ad
Hf l+(i{iirt l.l lll,Mnl I : /,.r,,,i
sa uMt.rR lrlr!_]p

.: ., ,.!i" l,l1i '.

KABUPA ITN IJAi'ANG
:3507066108000001

W
:t-c5:ctE
h1
 DOKUMENTASI
HOTMIX RT 03 RW 01
DESATIRTOMOYO