Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GAYO LUES

PUSKESMAS PERAWATAN KUTAPANJANG


Jl.H.Jaka No.1001( Ujung Tepanyang ) Kutapanjang Telp/ Fax. (0642). .
KUTAPANJANG, GAYO LUES-ACEH 24655

FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI


NO RM :

NAMA PASIEN : TGL/UMUR : L/P

ALAMAT : AGAMA :

JENIS ANASTESI

HASIL MONITOR 1 HASIL MONITOR 2

TGL & WAKTU : TGL & WAKTU :

TENSI : TENSI :

NADI : NADI :

RESPIRASI : RESPIRASI :

REAKSI ALERGI : REAKSI ALERGI :

KU : KU :

Anda mungkin juga menyukai