PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

NOMOR Seri Kartu : Pj. Ruangan : Poli KB

Tanggal/Pukul pengkajian :

Mahasiswa : Eka Juni Narmi Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : PO71241210160 √ Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Sri Yun Utama ,Spd,SST,MKM Nakes : ….. Sendiri

A BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny S Nama suami : Tn. A
1.
Umur : 34 th Umur : 43 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D2 PGTK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Alamat : RT 07 RW 02 Pasir putih Alamat : RT 07 RW 02 Pasir putih
No. Telp/HP :- No. Telp/HP : -

Jumlah anak hidup : umur anak kecil 0 5 0 2

1 2
Perempuan Laki-laki Tahun Bulan
2
3 Status Peserta KB Cara KB terakhir : -

1. Baru pertama kali

2. Pernah pakai alat KB (pasca persalinan / AB) √
3. Ganti Cara

B Penapisan

Anamnese :
1. Haid terakhir : 2. Siklus : teratur
Tanggal Bulan Tahun
3. Hamil/diduga hamill : Ya √ Tidak 4. Jumlah
5. Menyusui : ya √ Tidak
6. Riwayat Penyakit sebelumnya : Ya Tdk
 Sakit Kuning :
 Perdarahan pervaginam yang tidak Sik :
lus
Diketahui sebabnya
:Sik
 Keputihan yang lama : lus
 Tumor :
ter
 Payudara : atu
 Uterus rter :
 Ovarium atu :
r
 PEMERIKSAAN :
1. Keadaan Umum : baik 2. Berat Badan : 52 Kg
3. Tekanan Darah : 4. Conjunctiva : merah muda v

5. Pemeriksaan dalam (untuk pasangan IUD/MOW)

Ya Tdk
 Tanda-tanda radang √
 Tumor/keganasan √
6. Pemeriksaan tambahan (Khusus untuk calon MOP dan MOW)
Ya Tdk
 Tanda-tanda diabetes √
 Kelainan pembekuan darah √
 Orchitis /Epidedimitis √
 Tumor/ Keganasan √
7. Alat kontrasepsi yang direkomendasikan :

C Metode dan cara kontrasepsi yang dipilih : 5

1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Implant 5. Suntikan 6. Pil 7. Kondom
Tanggal Pelayanan : 0 5 1 1 21

Pembimbing Lahan Jambi, 202

Mahasiswa

( Hj.KHOIRIAH,SST ) ( EKA JUNI NARMI )

Dosen Pembimbing

( Sri Yun Utama ,Spd,SST,MKM )

PERENCANAAN
D
 NAMA
DIAGNOSA
TGL/ &
/ PERENCANAAN RASIONAL
Pkl. PARAF
MASALAH
05-11-
2021 1. Melakukan 1. Dengan malakukan
anamnesa anamnesa kita dapet
10.15 mendaptkan
Wib 2. Melakukan keterangan dari pasien
informant 2. Dengan melakukan
cocent informant pasien dapet
mengetahui dn
3. Lakukan mengerti apa saja
pemeriksaan yang akan dilakukan
vital sign 3. Dengan melakukan
4. Tanyakan pada vital sign pasien tau
ibu apakah ada tentang keadaannya
keluhan tentang 4. Ibu mengatakan tidak
pemakaian ada keluhan suntik 3
suntik kb 3 bulan
bulan 5. Dengan menyiapkan
5. Siapkan alat alat penyuntikan
dan sesuai prosedur bidan
penyuntikan sudah melakukan
6. Lakukan lagkah penyuntikan
penyuntikan 6. Bidan sudah
sesuai prosedur melakukan lagkah2
7. Jelaskan tempat penyuntikan
kunjungn ulang sesuai prosedur
berikutnya 7. Dengan menjelaskan
8. Lakukan kunjungan ulang,
pendokumentasi pasien jd mengerti
an kapan dia akan datnag
kunjungan berikutnya
8. Dengan melakukan
pendokumentasian
bidan bisa mempunyi
peran otentik
NAMA : Ny S NO. RM : RUANG : Poli KB

UMUR : 34 TH TANGGAL : 05-11-2021 KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF

1. Melakukan anamnesa
05-11-2021 2. Melakukan informant concent
10.15
Wib
3. Melakukan pemeriksaan vial sign
T/D :120/80 MmHg
S : 37 C
BB :45 Kg
4. Menanyakan ibu apakah ada keluhan tentang
pemakaian KB suntik 3 bulan
5. Menyiapkan obat penyuluhan
 Kapas
 Spuit 3cc
 Obat KB depo progesterone
 Menjaga keadaan jarum tetap steril
6. Melakukan penyuntikan sesuai prosedur penyuntikan
secara IM, ibu di minta mengatur posisi tengkurap
dan menghadap berlawanan arah dari bidan
7. Menjelaskan tentang kunungan ulang yaitu 12-02-
2022
8. Melakukan pendokumentasian

CATATAN PELAKSANAAN
 EVALUASI
NAMA : Ny S NO. RM : RUANG : Poli KB

UMUR : 34 th TANGGAL : 05-11-2021 KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / EVALUASI NAMA &

Pkl. PARAF

1. Ibu dengan suami bersedia untuk di lakukan

05-11-2021 penyuntikan Kb suntik 3 bulan
10.15 Wib
2. Ibu mengerti tentang konseling yang di berikan
3. Ibu mengetahui tetang manfaat dank e untungan Kb
suntik 3 bulan
4. Alat telah di ersiapkan
5. Tindakan penyuntikan telah sesuai di lakukansesuai
prosedur
6. Alat telah di bereskan
7. Konseling aktif telah di beikan dan di pahami
8. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
9. Pendokumentasian telah selesai dilakukan