Format Ijin Kerja Pelaksanaan+lembur+ijin K3 RSUD 2021

Form.
Lap-RSUD-00
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk. Rev. 0, Des 2022
DAFTAR SIMAK IJIN PEKERJAAN & K3

PROYEK RSUD TIGARAKSA
Asli (Bagian SOM) TIPE PEKERJAAN : ( Struktur / Finishing / MEP )*

Copy ( QHSE / MK / PPK )* Pek. Sesuai BQ :
LOKASI :
Mandor/Sub-Kont :
Periode :
Bukti Dokumen
NO DOKUMEN FORMULIR
Ada Tidak
1 Daftar Simak Form. Lap-RSUD-00
2 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan - No. Ijin _________________________ Form. IPP
3 Ijin Pelaksanaan Lembur- No. Ijin _________________________ Form. IPL
4 Ijin Kerja Pekerjaan Berbahaya*

a Pekerjaan : Bekerja di Ketinggian > 2 m
Form. PW-HSE-6-06
(Lampirkan JSA bekerja di ketinggian, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
b Pekerjaan : Berhubungan dengan listrik

Form. PW-HSE-6-07
(Lampirkan JSA bekerja dengan listrik, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
c Pekerjaan : Galian > 2 m

Form. PW-HSE-6-08
(Lampirkan JSA bekerja di galian, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
d Pekerjaan : Pengelasan / Pemotongan* ( Hidrokarbon / Listrik )*

Form. PW-HSE-6-09
(Lampirkan JSA pengelesan/pemotongan, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
e Pekerjaan : Penggerindaan
Form. PW-HSE-6-10
(Lampirkan JSA penggerindaan, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
f Pekerjaan : Ruang Terbatas

Form. PW-HSE-6-11
(Lampirkan JSA ruang terbatas, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
g Pekerjaan : Penggunaan Bahan Kimia

Form. PW-HSE-6-12
(Lampirkan JSA penggunaan bahan kimia, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
h Pekerjaan : Penggunaan Bahan Mudah Meledak

(Lampirkan JSA Penggunaan Bahan Mudah Meledak, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Form. PW-HSE-6-13
Pelatihan)
i Pekerjaan : Bongkar / Pasang* pada Scaffolding / Bekisting *

(Lampirkan JSA Bongkar / Pasang* pada Scaffolding / Bekisting *, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Form. PW-HSE-6-14
Mutu dan Pelatihan)
j Pekerjaan : Lifting (Pengangkatan dengan alat)

Form. PW-HSE-6-15
(Lampirkan JSA Lifting, CV. Pekerja berpengalaman / Sertifikat ahli / Kompetensi / Induksi Mutu dan Pelatihan)
k Pekerjaan : _________________________________ Form. PW-HSE-6-16
5 Job Safety Analysis Pekerjaan (JSA) Form. PW-HSE-6-17
6 Instruksi Kerja (IK) - No. IK ___________________________________ Form. IK
7 Metode Kerja (lampirkan bag. depannya saja)

Form. Metode
No. Metode Kerja _________________________
Form. Inspeksi
8 Checklist & Inspeksi Form. Prod-36
9 Inspeksi Surveyor Form. Survey
10 Shop Drawing (lampirkan bag. denahnya saja)

SD
No. SD __________________________________
11
12
Beri tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai dengan jenis pekerjaan.
* Coret yang tidak perlu
Catatan :
KONSULTAN Pengawas KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. CIPTA SARANA MULTIGUNA PT. WASKITA KARYA (PERSERO) Tbk.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIGARAKSA Form. No. : …../...../IPP/WSKT-RSUD/20 Nomer :

(MULTIYEARS) Lampiran : Tanggal : ….../….../20
PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi
Up. Team Leader
Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

LOKASI / AREA YANG AKAAN DIKERJAKAN
1 Jenis Pekerjaan : S A MEP
2 Area Pekerjaan :
3 Item Pekerjaan : ........................................................
4 Pelaksana Kontraktor : ADA TIDAK ADA FOTO AREA/LOKASI

5 Pengawas : ADA TIDAK ADA
6 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender
7 Tanggal Pelaksanaan : s.d.
4. Referensi
a. Dok. Rencana/Pelaks. : Gambar Rencana No. .... RKS Hal…….Bab ...... Psl ...... BoQ No. .......
b. Risalah Rapat : No. ................................. d. Lainnya : ........................................
c. Gbr. Shopdrawing No. : ........................................ Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
VOLUME PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN

No URAIAN PEKERJAAN SAT KETERANGAN
TOTAL YANG LALU SAAT INI s/d SAAT INI SISA
KETERANGAN:
No MATERIAL VOL. SAT. ALAT VOL. SAT. TENAGA VOL. SAT.
1 ……………… ……………… Unit a. Mandor org.
2 ……………… ……………… Unit b. Operator Alat org.
3 ……………… ……………… Unit c. Kepala Tukang org.
4 ……………… ……………… Unit d. Pekerja/Tukang org.
5 ……………… ……………… Unit e. Pembantu/Knek org.
dstnya ……………… ……………… Unit f. dll. org.
JUMLAH JUMLAH Unit JUMLAH org.
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan Pengawas
1. Dasar Pemeriksaan : Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI

TGL : ....................... ..........................................................
Catatan / Rekomendasi Konsultan Pengawas Diperiksa/Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas Kontraktor
Team Leader Project Manager

KONSULTAN Pengawas KONTRAKTOR PELAKSANA
PT. CIPTA SARANA MULTIGUNA PT. WASKITA KARYA (PERSERO) Tbk.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIGARAKSA Form. No. : …../...../IPL/WSKT-RSUD/20 Nomer :

(MULTIYEARS) Lampiran : Tanggal : ….../….../20
PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN LEMBUR

Kepada Yth. :
Konsultan Manajemen Konstruksi
Up. Team Leader
Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

LOKASI / AREA YANG AKAAN DIKERJAKAN
1 Jenis Pekerjaan : S A MEP
2 Area Pekerjaan :
3 Item Pekerjaan : ........................................................
4 Pelaksana Kontraktor : ADA TIDAK ADA FOTO AREA/LOKASI

5 Pengawas : ADA TIDAK ADA
6 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender
7 Tanggal Pelaksanaan : s.d.
4. Referensi
a. Dok. Rencana/Pelaks. : Gambar Rencana No. .... RKS Hal…….Bab ...... Psl ...... BoQ No. .......
b. Risalah Rapat : No. ................................. d. Lainnya : ........................................
c. Gbr. Shopdrawing No. : ........................................ Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
VOLUME PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN

No URAIAN PEKERJAAN SAT KETERANGAN
TOTAL YANG LALU SAAT INI s/d SAAT INI SISA
KETERANGAN:
No MATERIAL VOL. SAT. ALAT VOL. SAT. TENAGA VOL. SAT.
1 ……………… ……………… Unit a. Mandor org.
2 ……………… ……………… Unit b. Operator Alat org.
3 ……………… ……………… Unit c. Kepala Tukang org.
4 ……………… ……………… Unit d. Pekerja/Tukang org.
5 ……………… ……………… Unit e. Pembantu/Knek org.
dstnya ……………… ……………… Unit f. dll. org.
JUMLAH JUMLAH Unit JUMLAH org.
EVALUASI DAN REKOMENDASI *) diisi oleh Konsultan Pengawas
1. Dasar Pemeriksaan : Keterangan : Beri tanda " √ " pada kotak pilihan
- Dok. RKS : Sesuai Tidak Sesuai
- Dok. Gambar : Sesuai Tidak Sesuai
- BoQ : Sesuai Tidak Sesuai
- Risalah Rapat : Sesuai Tidak Sesuai
- Lainnya : ……………………………..
2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI

TGL : ....................... ..........................................................
Catatan / Rekomendasi Konsultan Pengawas Diperiksa/Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas Kontraktor
Team Leader Project Manager

Form PW-HSE-06-06
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : BEKERJA DI KETINGGIAN > 2M
Permintaan ijin kerja (diisi oleh SOM atau superintendent yang terkait daerah kerjanya)
Diminta oleh Mandor/Subkontraktor :
Nama Personil : 1. 3. 5. 7.
2. 4. 6. 8.
(Jika personil lebih dari 8 dapat dibuatkan list pekerja di belakang halaman Ijin Kerja)
Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Jenis pekerjaan : Tanggal :
Lokasi Pekerjaan : Mulai Kerja : Jam
Peralatan yang digunakan : Selesai Kerja : Jam
Material yang digunakan : Nomor JSA :
Ijin Kerja tidak berlaku lagi jika :
a. Habis masa berlakunya yaitu sesuai dengan batas selesai kerja yang diberikan yaitu jam ......
b. Terjadi penundaan mulai bekerja selama ............ jam ................ menit
c. Terjadi perubahan keadaan yang dapat berbahaya untuk melanjutkan pekerjaan.
Checklist (Daftar periksa) keselamatan (diisi oleh Superintendent HSE, SOM dan SQHSEM)
Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 10. Apakah tangga kerja sudah tersedia
dan didiskusikan? sesuai dengan gambar dan perhitungan
teknis, sehingga kuat dan aman digunakan?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 11. Apakah platform kuat dan luas untuk
oleh kedua belah pihak? penempatan peralatan yang diperlukan,
serta terdapat railling pengaman?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 12. Apaka lifeline telah tersedia dan sesuai
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) dengan gambar dan perhitungan teknis?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 13. Apakah barikade sudah terpasang di area
ahli/kompetensi*? di area tepi bangunan?
5. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 14. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh terpasang sesuai pengendalian safety
pekerja plan (HIRADC)?
6. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 15. Apakah tersedia alat komunikasi? (HT, dll)
kedaruratan telah tersedia
7. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 16. Apakah tersedia lampu penerangan dan
mengawasi? jumlahnya mencukupi?
8. Apakah kondisi pekerja sehat dan 17. Apakah tersedia safety nett atau penahan
berani bekerja di ketinggian? jatuh?
9. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa 18. Apakah pengendalian resiko bahaya
dan aman untuk bekerja? pekerjaan diketinggian lainnya sudah
terpenuhi?
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN
TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.
CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :
Alat Pelindung Diri (APD) :

Helm Safety Sarung tangan kulit (heat resistent) Topeng las
Sepatu Safety Sarung tangan karet (chemical resistent) Kacamata las
Rompi Kacamata bening/hitam* (silau/debu*) Wearpack/Apron*
Full body harness Masker (partikel/kimia*) APD Lainnya :
Sarung tangan kain serat+karet (lifting) Ear muff/ear plug
PENGESAHAN IJIN KERJA
Dibuat oleh Diinspeksi oleh Diperiksa dan disetujui oleh
Superintendent HSE Superintendent Site Operational Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama : Dieca Nama : Dadang Sutrawan Nama : Muhammad Fitrahadi Akbar
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBATALAN IJIN KERJA KARENA (KONDISI
PENGECEKAN DAN VERIFIKASI PEKERJAAN SELESAI
ATAU TINDAKAN TIDAK AMAN)
Dibatalkan oleh : Dicek dan diverifikasi oleh :
Nama : Tanggal & Jam Alasan Pembatalan** Cheklist Nama Paraf
Mengacu pada form PW- 1. Seluruh pekerja sudah meninggalkan
QHSE-07-05-01 lokasi pekerjaan (Ya/Tidak *)
Penghentian Pekerjaan
(SWA) nomor : 2. Posisi alat/material (Aman/Tidak aman *)
Jabatan : Tanda Tangan 3. 5R (Oke/Tidak *)
4. Setelah selesai pekerjaan/pekerjaan
diberhentikan ijin kerja K3 agar (Oke/Tidak *)
diserahkan kepada SQHSE-M
Ket : * Coret salah satunya sesuai pilihan

Form PW-HSE-06-07
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : BERHUBUNGAN DENGAN LISTRIK
2. 4. 6. 8.

Ijin Kerja tidak berlaku lagi jika
1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 10. Apakah peralatan yang akan digunakan
dan didiskusikan? sudah diperiksa dan memadahi ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 11. Apakah jaringan instalasi listrik dan sumber
oleh kedua belah pihak? power telah diperiksa keamanannya?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 12. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) dan aman untuk bekerja?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 13. Apakah sistem LOTO (Lock Out Tag Out)
ahli/kompetensi*? telah diterapkan (panel listrik terkunci)?
pekerja plan (HIRADC)?
6. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 15. Apakah tersedia alat komunikasi di
kedaruratan (APAR, hydrant, dll) sudah lapangan (HT, dll?)
tersedia?
7. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 16. Apakah tersedia lampu penerangan
mengawasi? dan jumlahnya mencukupi?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik 17. Apakah aliran listrik telah dipadamkan
dan mental)? sementara (jika diperlukan)?
9. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa 18. Apakah pengendalian resiko bahaya
dan aman untuk bekerja? pekerjaan berhubungan dengan listrik
lainnya telah terpenuhi?
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN
TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.

Mengacu pada form PW- 1. Seluruh pekerja sudah
QHSE-07-05-01 meninggalkan lokasi pekerjaan (Ya/Tidak *)

Form PW-HSE-06-08
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : GALIAN >2M
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 12. Apakah peralatan yang akan digunakan
dan didiskusikan? sudah diperiksa, memadahi, dan memiliki
surat keterangan laik operasi/SILO) ?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 13. Apakah ada rembesan/aliran air dalam
oleh kedua belah pihak? galian? Apakah muka air tanah diketahui?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 14. Apakah ruang galian cukup memadahi
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) untuk ruang gerak pekerja?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 15. Apakah tersedia tangga akses yang aman
ahli/kompetensi*? untuk digunakan ke area galian?
5. Apakah operator yang mengoperasikan 16. Apakah lokasi galian berada di area lalu
alat (excavator) memiliki lisensi? lintas umum dan tersedia proteksi?
pekerja? plan (HIRADC)?
7. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 18. Apakah tersedia alat komunikasi di
kedaruratan sudah tersedia? lapangan (HT,dll?)
8. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 19. Apakah tersedia lampu penerangan
mengawasi? dan jumlahnya mencukupi ?
9. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik 20. Apakah jarak buangan galian cukup aman
dan mental)? sementara (jika diperlukan)?
10. Apakah keadaan sekitar pekerjaan galian 21. Apakah pengendalian resiko bahaya
sudah diperiksa dan aman untuk bekerja? pekerjaan galian > 2m lainnya telah ter-
(Cek jenis tanah & apakah terdapat utilities) penuhi?
11. Apakah proteksi longsor tepi timbunan
telah terpasang? JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : DIKERJAKAN.

QHSE-07-05-01 lokasi pekerjaan (Ya/Tidak *)

Form PW-HSE-06-09
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGELASAN (HIDROKARBON/LISTRIK*)/PEMOTONGAN (HIDROKARBON)
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa 12. Apakah hasil tes hidrostatik tabung gas
dan didiskusikan? masih berlaku?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 13. Apakah bahan yang mudah terbakar
oleh kedua belah pihak? telah disingkirkan/diberi pelindung?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 14. Apakah mesin las ditempatkan di lokasi
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) aman, digrounding dan percikan api las
tidak membahayakan area kerja sekitar?
4. Apakah juru las bersertifikat/kompeten*? 15. Apakah tabung asytelin dan oksigen sudah
(Jika pengelasan struktural maka wajib bersertifikat, jika diberi jarak minimal 6 meter dan atau di-
pekerjaan pendukung cukup memiliki kompetensi/ beri plat baja sebagai pembatas keduanya
pengalaman kerja) serta ditempatkan tabung posisi tegak?
5. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 16. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
kedaruratan sudah tersedia? terpasang sesuai pengendalian safety
(petugas pemadam, APAR, hydrant, karung goni) plan (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 17. Apakah regulator dan selang tabung gas
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja berfungsi, utuh dan sesuai warnanya?
7. Apakah sudah ditunjuk petugas yang 18. Apakah kabel elektroda & massa, holder
kompeten untuk mengawasi pekerjaan? elektroda, work clamp, dll berfungsi
dengan baik?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 19. Apakah pemantik untuk menyalakan api
mental)? sudah tersedia? (bukan korek api)
9. Apakah mesin las yang digunakan kondisi 20. Apakah flash back aristor sudah terpasang
layak (kabel listrik, travo, frekuensi dll)? dengan benar pada tabung asytelin & O 2?
10. Apakah tabung gas yang digunakan kondisi 21. Apakah ampere mesin las sudah sesuai
layak (tidak rusak, keropos, dan berkarat)? dengan kawat las yang digunakan?
11. Apakah keadaan sekitar pekerjaan penge- 22. Apakah pengendalian resiko bahaya
lasan sudah diperiksa dan aman untuk pekerjaan pengelasan lainnya telah ter-
bekerja? penuhi?
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT
DIKERJAKAN.

HSE
Superintendent Mechanic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Superintendent
Nama : Nama: Dieca Nama: Amir Nama : Dadang Sutrawan Nama: Anggana S. Nama: Muhammad Fitrahadi A.
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
PEMBATALAN IJIN KERJA KARENA (KONDISI ATAU
TINDAKAN TIDAK AMAN)
Mengacu pada form PW- 1. Seluruh pekerja sudah meninggalkan lokasi
QHSE-07-05-01 pekerjaan (Ya/Tidak *)
diberhentikan ijin kerja K3 agar diserahkan (Oke/Tidak *)
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-10
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGGERINDAAN
(Cutting wheel/Grinding wheel/Flexible disc/Fibre disc,dll)
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 11. Apakah safety guard pada mesin gerinda/
didiskusikan? cutting wheel terpasang?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan 12. Apakah bahan yang mudah terbakar telah
oleh kedua belah pihak? disingkirkan/diberi pelindung?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan 13. Apakah telah dipastikan kecepatan maksi-
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) mum mata gerinda lebih besar daripada
kecepatan mesin?
4. Apakah pekerja sudah berpengalaman/ 14. Apakah penggunaan mata gerinda sudah
kompetensi melakukan pekerjaan? sesuai dengan jenis pekerjaan?
5. Apakah rencana evakuasi dan peralatan 15. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
kedaruratan sudah tersedia? terpasang sesuai pengendalian safety
(APAR, karung goni dan lain-lain) plan (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 17. Apakah kabel listrik gerinda/cutting wheel
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja telah diperiksa (tidak rusak/terkelupas)?
7. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk 18. Apakah mata gerinda/cutting wheel telah
mengawasi? terpasang dan kondisi terkunci?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 19. Apakah material yang akan dipotong/
mental)? gerinda berada pada posisi tetap/fixed?
9. Apakah mesin gerinda/cutting wheel telah 20. Apakah telah dipastikan komponen mesin
diperiksa dan layak digunakan? gerinda telah lengkap sebelum dialiri listrik?
10. Apakah keadaan sekitar pekerjaan gerinda/ 21. Apakah pengendalian resiko bahaya
pemotongan sudah diperiksa dan aman pekerjaan pengelasan lainnya telah ter-
untuk bekerja? penuhi?
DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Mechanic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama: Dieca Nama: Amir Nama : Dadang Sutrawan Nama: Anggana S. Nama: Muhammad Fitrahadi A.
Mengacu pada form PW-QHSE-07-05- 1. Seluruh pekerja sudah meninggalkan lokasi
01 Penghentian Pekerjaan (SWA) pekerjaan (Ya/Tidak *)
nomor :
2. Posisi alat/material (Aman/Tidak aman *)
diberhentikan ijin kerja K3 agar diserahkan kepada (Oke/Tidak *)
SQHSE-M
Form PW-HSE-06-11
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE)
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah telah diuji kadar gas beracun dan
didiskusikan? oksigen didalam lokasi kerja?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah dibutuhkan lampu penerangan
kedua belah pihak? dan jumlahnya mencukupi ?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah peralatan pendukung sudah ter-
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) sedia, antara lain : tali, tangga dll?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah ventilasi dan blower telah tersedia
kompeten untuk melakukan pekerjaan? di lokasi kerja?
5. Apakah rencana evakuasi (prosedur 14. Apakah tanda peringatan/rambu sudah
penyelamatan) dan peralatan kedaruratan terpasang sesuai pengendalian safety
sudah tersedia? plan (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah tersedia alat komunikasi antara
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? pekerja dan penjaga pintu masuk/keluar?
7. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk berjaga 16. Apakah ruang tersebut cukup leluasa untuk
dipintu masuk/keluar? bekerja dengan aman?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah diperlukan proses flushing dengan
mental)? air/purging nitrogen pada lokasi kerja?
9. Apakah telah dilakukan isolasi sumber energi 18. Apakah pengendalian resiko bahaya
(LOTO) sebelum masuk ke lokasi kerja? pekerjaan di ruang terbatas lainnya telah
terpenuhi?
DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Mechanic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama: Dieca Nama: Amir Nama : Dadang S. Nama: Anggana S. Nama: M. Fitrahadi A.
Mengacu pada form PW-QHSE- 1. Seluruh pekerja sudah meninggalkan
07-05-01 Penghentian lokasi pekerjaan (Ya/Tidak *)
Pekerjaan (SWA) nomor :
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-12
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGGUNAAN BAHAN KIMIA
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah pekerja sudah mengetahui cara pe-
didiskusikan? makaian bahan kimia tersebut?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah MSDS tersedia dan sudah dijelas-
kedua belah pihak? kan kepada pekerja?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) jumlahnya mencukupi ?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah lokasi kerja cukup jauh dari sumber
kompeten untuk melakukan pekerjaan? api dan atau material mudah terbakar
5. Apakah rencana evakuasi (prosedur penye- 14. Apakah tanda peringatan/rambu sudah ter-
lamatan) dan peralatan kedaruratan sudah pasang sesuai pengendalian safety plan
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah wadah yang digunakan bahan kimia
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? cukup aman terhadap kebocoran?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16. Apakah bahan kimia tersebut tidak menim-
aman untuk melakukan pekerjaan? bulkan bau menyengat atau gas beracun?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah telah tersedia eyewash & handwash
mental)? di area sekitar pekerjaan?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk menga- 18. Apakah pengendalian resiko bahaya pekerja-
wasi pekerjaan tersebut? an dengan menggunakan bahan kimia
lainnya telah terpenuhi?
DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Logistic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama: Dieca Nama: Imam Nama : Dadang S. Nama: Anggana S. Nama: M. Fitrahadi A.
QHSE-07-05-01 Penghentian lokasi pekerjaan
(Ya/Tidak *)
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-13
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : PENGGUNAAN BAHAN MUDAH MELEDAK
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja sudah diperiksa dan 10. Apakah pekerja sudah mengetahui cara pe-
didiskusikan? makaian bahan mudah meledak tersebut?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah MSDS tersedia dan sudah dijelas-
kedua belah pihak? kan kepada pekerja?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) jumlahnya mencukupi ?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah lokasi kerja cukup jauh dari sumber
kompeten untuk melakukan pekerjaan? api dan atau material mudah terbakar?
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah telah dilakukan sosialisasi kepada
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? masyarakat dan pekerja sekitar sebelum
pekerjan peledakan ?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16. Apakah telah ada ijin dari pihak berwenang
aman untuk melakukan pekerjaan? untuk melaksanakan pekerjaan peledakan?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah telah dilakukan isolasi disekitar area
mental)? pekerjaan?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas khusus untuk 18. Apakah pengendalian resiko bahaya pekerja-
mengawasi pekerjaan tersebut? an dengan menggunakan bahan mudah
meledak lainnya telah terpenuhi?
DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Logistic Officer Site Operational Manager Site PLE Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama: Dieca Nama: Imam Nama : Dadang S. Nama: Anggana S. Nama: M. Fitrahadi A.
(Ya/Tidak *)
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-14
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : BONGKAR/PASANG* PADA SCAFFOLDING/BEKESTING*
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja atau tahapan kerja 10. Apakah tahapan pembongkaran/pemasang-
sudah diperiksa dan didiskusikan? an sudah diketahui?
2. Apakah pemeriksaan sudah dilakukan oleh 11. Apakah hasil tes beton untuk pekerjaan
kedua belah pihak? bongkar bekesting sudah memenuhi?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah scaffolding yang akan dipasang su-
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) dah dilakukan pengecekan kelayakan?
4. Apakah pekerja sudah ditraining/pengalaman/ 13. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
kompeten untuk melakukan pekerjaan? jumlahnya mencukupi ?
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah sudah tersedia jalur aman lalu lintas
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? pekerja/orang saat pembongkaran atau
pemasangan scaffolding dan atau bekesting?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16. Apakah tempat penumpukan hasil bongkaran
aman (isolasi area kerja) untuk melakukan dan material kecil (paku, join pin, dll) telah
pekerjaan ? dipersiapkan?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah telah tersedia pijakan yang aman
mental)? saat proses bongkar/pasang*?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk meng- 18. Apakah pengendalian resiko bahaya pekerja-
awasi pekerjaan tersebut? an dengan menggunakan bahan mudah
meledak lainnya telah terpenuhi?
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN :
JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Quality Superintendent Site Operational Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama : Dieca Nama: Nama : Dadang Sutrawan Nama : Muhammad Fitrahadi A.
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
(Ya/Tidak *)
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-15
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA
PEKERJAAN : LIFTING (PENGANGKATAN DENGAN ALAT)
2. 4. 6. 8.

1. Apakah rencana kerja atau metode kerja 10. Apakah peralatan yang akan digunakan
sudah dibuat, diperiksa dan disetujui oleh sudah diperiksa, kapasitas memadahi, dan
konsultan dan owner? memiliki surat keterangan layak operasi?
2. Apakah pemeriksaan kesesuaian di lapangan 11. Apakah alat bantu pengangkatan (sling,
sudah dilakukan oleh kedua belah pihak webbing sling,shackle, tagline dll) dalam
(mandor/subkon dengan pihak waskita)? kondisi layak pakai?
3. Apakah para pekerja sudah dijelaskan bahaya 12. Apakah scaffolding yang akan dipasang su-
bahaya yang ada? (Melampirkan JSA) dah dilakukan pengecekan kelayakan?
4. Apakah operator yang mengoperasikan alat 13. Apakah dibutuhkan lampu penerangan dan
(crane) dan juru ikat (rigger) memiliki lisensi? jumlahnya mencukupi ?
tersedia? (HIRADC)?
6. Apakah IK pekerjaan tersebut sudah 15. Apakah sudah tersedia jalur aman lalu lintas
dimiliki, dimengerti, dipahami oleh pekerja? pekerja/orang saat proses lifting berlangsung
(Traffic Management Plant)?
7. Apakah keadaan sekitar sudah diperiksa dan 16. Apakah semua hasil tes yang dibutuhkan se-
aman (isolasi area kerja) untuk melakukan belum proses lifting dilaksanakan telah sesuai
pekerjaan ? dengan keberterimaan (terkait quality)?
8. Apakah kondisi pekerja sehat (fisik dan 17. Apakah sudah tersedia alat komunikasi (HT)
mental)? yang layak paki?
9. Apakah sudah ditunjuk petugas untuk meng- 18. Apakah pengendalian resiko bahaya pekerja-
awasi pekerjaan tersebut? an lifting (pengangkatan) lainnya telah
terpenuhi?
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN :
JIKA CHECKLIST DIATAS BELUM TERPENUHI, PEKERJAAN TIDAK DAPAT DIKERJAKAN.

Superintendent HSE Superintendent Quality Superintendent Site Operational Manager Site QHSE Manager
Nama : Nama : Dieca Nama: Nama : Dadang Sutrawan Nama : Muhammad Fitrahadi A.
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
QHSE-07-05-01 Penghentian lokasi pekerjaan (Ya/Tidak *)
kepada SQHSE-M
Form PW-HSE-06-16
Rev. 02, Juni 2021
IJIN KERJA…...................
PEKERJAAN : RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE)
2. 4. 6. 8.

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7. 16.
8. 17.
9. 18.
DIKERJAKAN.

Nama : Nama : Nama : Dadang Sutrawan Nama : Muhammad Fitrahadi Akbar

Mengacu pada form PW-QHSE- 1. Seluruh pekerja sudah meninggalkan lokasi
07-05-01 Penghentian pekerjaan (Ya/Tidak *)
kepada SQHSE-M

Format Ijin Kerja Pelaksanaan+lembur+ijin K3 RSUD 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Ijin Kerja Pelaksanaan+lembur+ijin K3 RSUD 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form.

PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk. Rev. 0, Des 2022

DAFTAR SIMAK IJIN PEKERJAAN & K3

Asli (Bagian SOM) TIPE PEKERJAAN : ( Struktur / Finishing / MEP )*

2 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan - No. Ijin _________________________ Form. IPP

3 Ijin Pelaksanaan Lembur- No. Ijin _________________________ Form. IPL

4 Ijin Kerja Pekerjaan Berbahaya*

b Pekerjaan : Berhubungan dengan listrik

c Pekerjaan : Galian > 2 m

d Pekerjaan : Pengelasan / Pemotongan* ( Hidrokarbon / Listrik )*

f Pekerjaan : Ruang Terbatas

g Pekerjaan : Penggunaan Bahan Kimia

h Pekerjaan : Penggunaan Bahan Mudah Meledak

i Pekerjaan : Bongkar / Pasang* pada Scaffolding / Bekisting *

j Pekerjaan : Lifting (Pengangkatan dengan alat)

k Pekerjaan : _________________________________ Form. PW-HSE-6-16

5 Job Safety Analysis Pekerjaan (JSA) Form. PW-HSE-6-17

6 Instruksi Kerja (IK) - No. IK ___________________________________ Form. IK

7 Metode Kerja (lampirkan bag. depannya saja)

10 Shop Drawing (lampirkan bag. denahnya saja)

PT. CIPTA SARANA MULTIGUNA PT. WASKITA KARYA (PERSERO) Tbk.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIGARAKSA Form. No. : …../...../IPP/WSKT-RSUD/20 Nomer :

PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN PEKERJAAN

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

3 Item Pekerjaan : ........................................................

4 Pelaksana Kontraktor : ADA TIDAK ADA FOTO AREA/LOKASI

6 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender

7 Tanggal Pelaksanaan : s.d.

b. Risalah Rapat : No. ................................. d. Lainnya : ........................................

VOLUME PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN

2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI

Team Leader Project Manager

PT. CIPTA SARANA MULTIGUNA PT. WASKITA KARYA (PERSERO) Tbk.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIGARAKSA Form. No. : …../...../IPL/WSKT-RSUD/20 Nomer :

PERSETUJUAN (IJIN) PELAKSANAAN LEMBUR

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan Ijin Pelaksanaan Pekerjaan, untuk :

3 Item Pekerjaan : ........................................................

4 Pelaksana Kontraktor : ADA TIDAK ADA FOTO AREA/LOKASI

6 Lama Pelaksanaan : Hari Kalender

7 Tanggal Pelaksanaan : s.d.

b. Risalah Rapat : No. ................................. d. Lainnya : ........................................

VOLUME PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN

2. Kesimpulan : DITERIMA/DISETUJUI DISETUJUI DGN CATATAN DITOLAK DENGAN REKOMENDASI

Team Leader Project Manager

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Ket : * Coret salah satunya sesuai pilihan

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Ket : * Coret salah satunya sesuai pilihan

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

CATATAN UNTUK DAPAT MEMULAI PEKERJAAN :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Ket : * Coret salah satunya sesuai pilihan

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :

Alat Pelindung Diri (APD) :

Untuk melaksanakan pekerjaan : Pekerjaan diijinkan untuk dimulai pada :