PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Raden Kusno Telp ( 0561 ) 691661 Fax. ( 0561 ) 691288
MEMPAWAH Kode Pos 78912
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah Provinsi Periode : 1 Januari sampai 31 Desember 2023

Kalimantan Barat

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama : AGUSTINUS,SKM
2 NIP : 19800801 200604 1 009
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat/ Tgl. Lahir : Selebak, 01 Agustus 1980
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.1/ IIIb/
7 Jabatan/TMT : Kasubag TU / 01 Maret 2023
8 Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Takong
9 Instansi : Dinas Kesehatan PP & KB
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
Angka Kredit yang
Hasil Penilaian Kinerja
Koefisien per tahun didapat
PREDIKAT PROSENTASE (Kolom 2 x Kolom 3)
1 2 3 4

Baik 100% 25 25.000

Ditetapkan di
Pada tanggal
Pejabat Penilai Kinerja

H.SUMARYONO,SKM
NIP.19720723 199303 1 003

Tembusan disampaikan kepada:

1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Ketatausahaan Unit Kerja;
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Barat.
 TTD
ATASAN
LANGSU
KOEFISIEN
NG
PROSENTASE
 KOP OPD
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah Provinsi Periode : 1 sampai 31 Desember 2020

Kalimantan Barat

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat/ Tgl. Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
9 Instansi :
KONVERSI PREDIKAT KINERJA KE ANGKA KREDIT
Angka Kredit yang
Hasil Penilaian Kinerja
Koefisien per tahun didapat
PREDIKAT PROSENTASE (Kolom 2 x Kolom 3)
1 2 3 4

Baik 3/12x100% 25 6,25

Ditetapkan di
Pada tanggal
Pejabat Penilai Kinerja

NAMA
NIP.

Tembusan disampaikan kepada:

1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Ketatausahaan Unit Kerja;
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Barat.
 TTD
ATASAN
LANGSU
KOEFISIEN
NG
PROSENTASE
 KOP OPD

AKUMULASI ANGKA KREDIT

NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Masa Penilaian : 2022 - 31

Desember 2023

I
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat/ Tgl. Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
7 Jabatan/TMT :
8 Unit Kerja :
9 Instansi :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT

HASIL PENILAIAN KINERJA

KOEFISIEN ANGKA KREDIT
PERIODIK PER TAHUN YANG DIDAPAT
TAHUN PREDIKAT PROSENTASE
(BULAN)
1 2 3 4 5 6
2022 AK Integrasi - - 25 117.736
2023 Januari - Desember Baik 100% 25 25
JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH 142.736

Ditetapkan di
Pada tanggal
Pejabat Penilai Kinerja

NAMA
NIP.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Jabatan Fungsional yang bersangkutan;
2. Sekretariat Tim Penilai Kinerja Instansi yang bersangkutan;
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Barat;
 TTD
ATASAN
LANGSU KOEFISIEN
NG
PROSENTASE
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Penata Tingkat I/ III/d
7 Jabatan/TMT : ………….. Ahli Muda/Penyelia
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 100 … ….
AK yang diperoleh dari Peningkatan
5 0 0 0
pendidikan
6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 100 …. ….
Keterangan Pangkat Jenjang Jabatan
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk
100 200
kenaikan pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus
dicapai untuk kenaikan pangkat (100-Jumlah AK
(200-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus Kumulatif)
dicapai untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …...............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. ….............................
I/d
da/Penyelia

KETERANGAN
6

Jenjang Jabatan

200

(200-Jumlah AK Kumulatif)

KAT/JENJANG JABATAN
AT/GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
 TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Penata / III/c
7 Jabatan/TMT : …………... Ahli Muda/ Penyelia
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 0 ….. …..
5 AK yang diperoleh dari Peningkatan pendidikan 0 0 0
6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 0 ….. ….
Jenjang
Keterangan Pangkat
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan
100 200
pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan pangkat (100-Jumlah AK
(200-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai Kumulatif)
untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …..............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. …............................
da/ Penyelia

KETERANGAN
6

Jenjang
Jabatan
200

(200-Jumlah AK Kumulatif)

JENJANG JABATAN
GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tk. I / III/b
7 Jabatan/TMT : …………………. Ahli Pertama/Mahir
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 50 ….. …..
5 AK yang diperoleh dari Peningkatan pendidikan 0 0 0
6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 50 …. …..
Jenjang
Keterangan Pangkat
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan
50 100
pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan pangkat (50-Jumlah AK
(100-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai Kumulatif)
untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …..............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. …............................
/ III/b
hli Pertama/Mahir

KETERANGAN
6

Jenjang
Jabatan
100

(100-Jumlah AK Kumulatif)

JENJANG JABATAN
GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
 TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda / III/a
7 Jabatan/TMT : …………………. Ahli Pertama/Mahir
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 0 ….. …..

5 AK yang diperoleh dari Peningkatan pendidikan 0 0 0

6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 0 …. …..
Jenjang
Keterangan Pangkat
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan
50 100
pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan pangkat (50-Jumlah AK
(100-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai Kumulatif)
untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …..............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. …............................
hli Pertama/Mahir

KETERANGAN
6

Jenjang
Jabatan
100

(100-Jumlah AK Kumulatif)

JENJANG JABATAN
GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Pembina / IV/a
7 Jabatan/TMT : …………………. Ahli Madya
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 0 ….. …..
5 AK yang diperoleh dari Peningkatan pendidikan 0 0 0
6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 0 …. …..
Jenjang
Keterangan Pangkat
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan
150 450
pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan pangkat (150-Jumlah AK
(450-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai Kumulatif)
untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …..............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. …............................
hli Madya

KETERANGAN
6

Jenjang
Jabatan
450

(450-Jumlah AK Kumulatif)

JENJANG JABATAN
GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................
 KOP OPD
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 800.1.4.5/ …...../…......

Instansi : Pemerintah ……………. Masa Penilaian: ……………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat/Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT : Pembina Tingkat I/ IV/b
7 Jabatan/TMT : …………………. Ahli Madya
8 Unit Kerja :
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 AK Dasar yang diberikan 0 0 0
2 AK JF lama 0 0 0
3 AK Penyesuaian/ Penyetaraan 0 0 0
4 AK Konversi 150 ….. …..
5 AK yang diperoleh dari Peningkatan pendidikan 0 0 0
6 ….....**) 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF 150 …. …..
Jenjang
Keterangan Pangkat
Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan
150 450
pangkat/ jenjang
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai
untuk kenaikan pangkat (150-Jumlah AK
(450-Jumlah AK Kumulat
Kelebihan/Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai Kumulatif)
untuk kenaikan jenjang
DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATAN
SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI ….... JENJANG AHLI ….... PANGKAT/GOLONGAN RUANG
…........

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di …..............

Pejabat Fungsional yang bersangkutan. Pada tanggal …..............
Pejabat Penilai Kinerja
Tembusan disampaikan kepada:
1 Pimpinan Instansi Pengusul
2 Pejabat Penilai Kinerja;
3 Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi Nama
kepegawaian/ Bagian yang membidangi kepegawaian yang
bersangkutan NIP. …............................
 IV/b
hli Madya

KETERANGAN
6

Jenjang
Jabatan
450

(450-Jumlah AK Kumulatif)

JENJANG JABATAN
GOLONGAN RUANG

Ditetapkan di …..............
Pada tanggal …................
Pejabat Penilai Kinerja

TTD
ATASAN
LANGSUN
G
NIP. …...............................