KLINIK CIBODAS

Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ III /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Bahrudin BB : 49 kg
Usia : 25 tahun TB : 165 cm
Alamat : Kp. Cioray Tengah Rt.02 Rw.08 Ds.Nanjung Jaya Gol.Darah :0
Kec.Kersamanah Kab.Garut
HB : 11,8 g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
PERSYARATAN KPPS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 28 Maret 2018

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds.Cibodas Kec.Cikajang – Garut

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NO : 01/SKBW/VIII/2015
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Usia :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
……………………………………………………………………MELAMAR
PEKERJAAN………………………………………………………………………………
Garut,…...........................20
Pemeriksa

(dr. Taupiq Nugraha)

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds.Cibodas Kec.Cikajang – Garut

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NO : /SKTBT/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Usia : ………………………………… Tahun

Alamat :
……………………………………………………………………………………...............................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...
Garut, ……………………………… 20
Pemer
iksa

( )

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds.Cibodas Kec.Cikajang – Garut

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NO : /SKTBT/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Usia : ………………………………… Tahun

Alamat :
……………………………………………………………………………………...............................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...
Garut, ……………………………… 20
Pemer
iksa

( )

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ II /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Mila Nurfarida BB : 57
kg
Usia : 23 tahun TB : 153
cm
Alamat : Kp. Salakuray Rt. 05 Rw. 01 Ds. Salakuray Kec. Bayongbong TD :
110/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :B
HB : 12,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAJUAN SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 13 Februari 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017

KLINIK CIBODAS
 Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ II /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Sandi Rahmat BB : 54
kg
Usia : 23 tahun TB : 174
cm
Alamat : Kp. cIBODAS Rt. 03 Rw. 07 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD :
110/90 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 15 Februari 2018

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ III /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Tsani Ibrahim BB : 56
kg
Usia : 19 tahun TB : 166
cm
Alamat : Kp. Leuwi Sumur Rt. 01 Rw. 07 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 21 Maret 2018

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ V /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Helly Herliani Hadi BB : 38
kg
Usia : 23 tahun TB : 150
cm
Alamat : Kp. Balubur Rt. 03 Rw. 09 Ds. Mekarsari Kec. Cikajang TD :
110/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :O
HB : 12,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 09 Mei 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ V /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nanang Ahmad Soleh BB : 63
kg
Usia : 49 tahun TB : 168
cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 02 Rw. 07 Desa Cibodas Kec. Cikajang TD :
110/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :A
HB : 12,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
 PERSYARATAN MENGIKUTI PELATIHAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 10 Mei 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ V /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Lala Latipah BB : 44
kg
Usia : 24 tahun TB : 152
cm
Alamat : Kp. Najahan Rt. 05 Rw. 04 Desa Kadongdong Kec. Banjarwangi TD :
100/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :B
HB : 12,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 28 Mei 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VI /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Fadhlillah Moch Al Mughni BB : 50
kg
Usia : 22 tahun TB : 165
cm
Alamat : Kp. Leuwi Sumur Rt. 01 Rw. 07 Desa Cibodas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :B
HB : 12,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 27 Juni 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ X /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Halida Inayah BB
: 60 kg
Usia : 27 tahun TB : 156
cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 02 Rw. 07 Desa Cibodas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :A
HB : 11,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 23 Oktober 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ X /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Imas Siti Patimah BB : 49
kg
Usia : 27 tahun TB : 148
cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 04 Rw. 10 Desa Cibodas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171 Gol.Darah :A
HB : 11,0
g%

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Garut, 23 Oktober 2018
Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds.Cibodas Kec.Cikajang – Garut

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NO : /SKTBT/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Usia : ………………………………… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………………..............................
 Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan BUTA WARNA
/ TIDAK BUTA WARNA.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
Garut, ……………………………… 20
Pem
eriksa

( )

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ XI /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Zaenal Abidin BB : 71
kg
Usia : 24 tahun TB : 174
cm
Alamat : Kp. Cakung Rt 03 Rw 04 Desa Babat Kecamatan Legok TD :
120/70 mmHg
Tangerang

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 03 November 2018

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ I /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Ramdan Hidayatulloh BB : 75
kg
Usia : 18 tahun TB : 165
cm
Alamat : Kp. Ciparay Rt. 03 Rw. 05 Desa Giriawas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 10 Januari 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Tn. Andi Irpandi BB : 72
kg
Usia : 22 tahun TB : 165
cm
Alamat : Kp. Pasir Malang Rt. 07 Rw. 03 Ds. Cipangramatan Kec. Cikajang TD :
130/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 21 Februari 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Aditya Indradi Utomo BB : 85 kg
Usia : 31 tahun TB : 170 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 110/70
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Hadian Mauludin BB : 71 kg
Usia : 41 tahun TB : 161 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 110/80
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Ahmad Jaelani BB : 59 kg
Usia : 44 tahun TB : 164 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 110/70
mmHg
 Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

 NO : 05 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Irvan Muharam BB : 75 kg
Usia : 28 tahun TB : 159 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.01 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 130/70
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Edi Kurnia BB : 67 kg
Usia : 32 tahun TB : 164 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.03 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 100/60
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Saepul Hasan Basri BB : 75 kg
Usia : 38 tahun TB : 163 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 120/70
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 08 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nanang Ahmad Soleh BB : 63 kg
Usia : 50 tahun TB : 158 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 110/60
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 09 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Wida Widia Rohmayani BB : 105 kg
Usia : 36 tahun TB : 146 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.01 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 100/70
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 27 Februari 2019

Pemeriksa,
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 10 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Sri Rustini BB : 74 kg
Usia : 29 tahun TB : 152 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.03 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 130/80
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :
 PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 27 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 11 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Indra Taufik BB : 59 kg
Usia : 27 tahun TB : 155 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.02 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 110/70
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 27 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171
 SURAT KETERANGAN SEHAT
NO : 12 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Dede Holili BB : 66 kg
Usia : 24 tahun TB : 167 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.03 Rw.07 Ds.Cibodas Kec.Cikajang TD : 140/80
mmHg
Kab.Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 27 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 13 /SKS/ II /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Teti Nurhaeti BB : 55
kg
Usia : 33 tahun TB : 144
cm
Alamat : Kp. Cisurian Rt.03 Rw.03 Ds. Barusuda Kec. Cigedug TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 27 Februari 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 1 /SKS/ III /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Aam Komariyah BB : 57
kg
Usia : 23 tahun TB : 146
cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt.01 Rw.07 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD :
120/80 mmHg
Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 26 Maret 2019

Pemeriksa,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ IV /2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Fahrurrozi BB : 56
kg
Usia : 21 tahun TB : 164
cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 02 Rw. 10 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD :
140/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MENGIKUTI PERKULIAHAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Garut, 20 April 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017

KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN
NO : 01 /SK/ VI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Naufal Akhdan
Umur : 5 Tahun
Alama : Kp. Barukai 02/08 Ds. Cibodas Kec. Cikajang
t
Merupakan anak dari pasangan Tn. Gugun Gunawan dan Ny. Shella Selvia Hidayani yang
beralamat di Kp. Barukai Rt 02 Rw 08 Ds. Cibodas Kec. Cikajang.
Telah dilakukan tindakan khitan di Klinik Cibodas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 07 Juni 2019

Kepala Klinik Cibodas,

(dr. Taupiq Nugraha)

 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Pipih Sopiatul Munawaroh BB : 51 kg
Usia : 23 tahun TB : 151 cm
Alamat : Kp. Cimanuk Rt. 02 Rw. 07 Ds. Mekarsari Kec. Cikajang TD : 120/70 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 10 Juni 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ VI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Neni BB : 62 kg
Usia : 47 tahun TB : 153 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 03 Rw. 07 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD : 120/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PELATIHAN WIRAUSAHA UMKM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 15 Juni 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ VI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Enjang Nurmuttakin BB : 66 kg
Usia : 50 tahun TB : 155 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 03 Rw. 07 Ds. Cibodas Kec. Cikajang TD : 138/80 mmHg
Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PELATIHAN WIRAUSAHA UMKM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 15 Juni 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/6739/KL.39/Dinkes/2013
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ VI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Neng Rosmawati BB : 49 kg
Usia : 22 tahun TB : 161 cm
Alamat : Asmil Yonif 303 Rt. 01 Rw. 08 Ds. Sukawargi TD :
Kec. Cisurupan Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PELATIHAN WIRAUSAHA UMKM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 22 Juni 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VII /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ricky Agista BB : 45 kg
Usia : 20 tahun TB : 155 cm
Alamat : Kp. Padasono Rt/Rw 03/02 Ds. Padasuka TD : 110/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 09 Juli 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ VII /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Hendrik BB : 61 kg
Usia : 25 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Situ Rt. 04 Rw. 10 Ds. Cihaurkuning TD : 130/80 mmHg
Kec. Cisompet Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 13 Juli 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VIII /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Kiki Firmansyah BB : 82 kg
Usia : 25 tahun TB : 162 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 03 Rw. 05 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 15 Agustus 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ X /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rangga Putra Aditya BB : 65 kg
Usia : 13 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Pasar Wetan Rt. 04 Rw. 01 Ds. Cikajang TD : 120/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KOMPETISI SEPAK BOLA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 08 Oktober 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ X /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Indra Nurjaman BB : 91 kg
Usia : 19 tahun TB : 157 cm
Alamat : Kp. Cibeureum Rt. 05 Rw. 01 Ds. Giriawas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171 HB : 12,7 g/dl

Telah dilakukan pemeriksaan dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 28 Oktober 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ X /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rangga Putra Aditya BB : 66 kg
Usia : 13 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Pasar Wetan Rt. 04 Rw. 01 Ds. Cikajang TD : 110/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KOMPETISI SEPAK BOLA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 29 Oktober 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ XI /2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Said Abdullah Taslim BB : 45 kg
Usia : 9 tahun TB : 134 cm
Alamat : Kp. Pasar Kulon Rt. 06 Rw. 01 Ds. Cikajang
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KOMPETISI SILAT

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 05 November 2019

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ III /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ridwan Muhammad Fauzi BB : 58 kg
Usia : 17 tahun TB : 152 cm
Alamat : Kp. Cibodas Rt. 02 Rw. 07 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN UJIAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 21 Maret 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ III /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dalfa Nur Fauziah BB : 43 kg
Usia : 13 tahun TB : 148 cm
Alamat : Kp. Simpang Rt. 02 Rw. 01 Ds. Simpang TD : 110/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171 HB :

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK SEKOLAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 25 Maret 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ IV /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Neng Fitri Khoerunisa BB : 42 kg
Usia : 14 tahun TB : 145 cm
Alamat : Kp. Sukatambah Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK SEKOLAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 22 April 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Bahrudin BB : 61 kg
Usia : 17 tahun TB : 164 cm
Alamat : Kp. Cibereum RT/RW 05/01 Ds. Giriawas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171 HB : 14,3 g/dL

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN UNTUK DAFTAR HAJI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut,01 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tri Yusuf Andika BB : 80 kg
Usia : 21 tahun TB : 170 cm
Alamat : Kp. Padasuka RT/RW 03/03 Ds. Padasuka TD : 140/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN UNTUK MEMPERPANJANG SIM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 03 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Jaka Pratama BB : 58 kg
Usia : 18 tahun TB : 168 cm
Alamat : Kp. Pasar Wetan RT/RW 05/01 Ds. Cikajang TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Lilis Mudrikah BB : 53 kg
Usia : 16 tahun TB : 146 cm
Alamat : Kp. Jatisari RT/RW 04/02 Ds. Mulya Jaya TD : 130/80 mmHg
Kec. Banjarwangi Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 18 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 05 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dedini BB : 58 kg
Usia : 15 tahun TB : 168 cm
Alamat : Kp. Jatisari RT/RW 04/02 Ds. Mulyajaya TD : 130/80 mmHg
Kec. Banjarwangi Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 18 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nanda Putri BB : 58 kg
Usia : 18 tahun TB : 157 cm
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 01/07 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 19 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dedini BB : 47 kg
Usia : 15 tahun TB : 147 cm
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 02/10 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171 HB : 14,3 g/dL

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 20 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Riswan BB : 45 kg
Usia : 16 tahun TB : 156 cm
Alamat : Kp. Salam Nunggal RT/RW 07/04 Ds. Sirna Jaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cisurupan Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 20 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 08 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Herlina Sentiani BB : 49 kg
Usia : 22 tahun TB : 153 cm
Alamat : Kp. Sukatambah RT/RW 05/04 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 22 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 09 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Fahrul Aji Nasrudin BB : 41 kg
Usia : 14 tahun TB : 163 cm
Alamat : Kp. Ciaul RT/RW 04/04 Ds. Padasuka TD : 110/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 26 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 11 /SKS/ VI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Agus Rifki BB : 52 kg
Usia : 16 tahun TB : 159 cm
Alamat : Kp. Ciaul RT/RW 04/04 Ds. Padasuka TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 30 Juni 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Gilang Haryadi BB : 28 kg
Usia : 13 tahun TB : 133 cm
Alamat : Kp. Cikajang RT/RW 01/04 Ds. Cikajang TD : 100/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Rohmah BB : 59 kg
Usia : 15 tahun TB : 157 cm
Alamat : Kp. Cibubuay RT/RW 02/04 Ds. Mekarjaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Fanny Azzahra Saepulloh BB : 45 kg
Usia : 18 tahun TB : 153 cm
Alamat : Kp. Barukai RT/RW 04/08 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 08 Juli 2020 pada yang bersangkutan tidak dijumpai
gejala influenza (panas, batuk, pilek, nyeri menelan dan lain-lain).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN UJIAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 05 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Maulana Lutfi Ibrahim BB : 45 kg
Usia : 15 tahun TB : 159 cm
Alamat : Kp. Panday RT/RW 03/03 Ds. Cikajang TD : 110/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Kustiawan BB : 50 kg
Usia : 15 tahun TB : 157 cm
Alamat : Kp. Babakan Kiara Rungkad RT/RW 03/11 TD : 120/80 mmHg
Ds. Sukatani Kec. Cisurupan Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 10 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Saepul Rohmat BB : 50 kg
Usia : 15 tahun TB : 152 cm
Alamat : Kp. Karikil RT/RW 04/03 Ds. Sukatani TD : 110/70 mmHg
Kec. Cisurupan Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 10 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 08 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Evi Nurajijah BB : 43 kg
Usia : 18 tahun TB : 145 cm
Alamat : Kp. Tanggung Renteng RT/RW 05/06 Ds. Mekarjaya TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 21 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 09 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tazidan Nurilayasa BB : 32 kg
Usia : 12 tahun TB : 135 cm
Alamat : Kp. Buka Tanah RT/RW 03/01 Ds. Barusuda TD : 110/70 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 23 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 10 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rijki Nurjaman BB : 51 kg
Usia : 18 tahun TB : 171 cm
Alamat : Kp. Ngamplang RT/RW 01/01 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 27 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 11 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ranti Sri Mulyati BB : 45 kg
Usia : 19 tahun TB : 150 cm
Alamat : Kp. Ciarileu RT/RW 05/01 Ds. Mekarjaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 28 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 11 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ranti Sri Mulyati BB : 45 kg
Usia : 19 tahun TB : 150 cm
Alamat : Kp. Ciarileu RT/RW 05/01 Ds. Mekarjaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 28 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 13 /SKS/ VII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Zamzam Saepul Rojak BB : 64 kg
Usia : 14 tahun TB : 167 cm
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 02/07 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 30 Juli 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Faudat Adzilhanuddin BB : 70 kg
Usia : 21 tahun TB : 170 cm
Alamat : Water Garden Blok BH.8 No. 23 Grand Wisata TD : 120/80 mmHg
RT/RW 02/10 Ds. Lambangjaya Kec. Tambun Selatan
Bekasi

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PERGURUAN TINGGI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 04 Agustus 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Resti Tanti Suciani BB : 43 kg
Usia : 21 tahun TB : 159 cm
Alamat : Kp. Lapang RT/RW 02/06 Ds. Mekarjaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut- 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 06 Agustus 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ilham Ihwana BB : 50 kg
Usia : 14 tahun TB : 153 cm
Alamat : Kp. Cibubuay RT/RW 02/04 Ds. Mekarjaya TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 07 Agustus 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Akbar Al-Asyari BB : 62 kg
Usia : 18 tahun TB : 163 cm
Alamat : Kp. Ngamplang RT/RW 01/01 Ds. Cibodas TD : 110/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PERGURURAN TINGGI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 22 Agustus 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 05 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Miftahul Taufiq BB : 69 kg
Usia : 19 tahun TB : 167 cm
Alamat : Kp. Cikuray RT/RW 01/11 Ds. Barusuda TD : 120/80 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK QURAN CAMP RAUDOH BANDUNG

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 24 Agustus 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ VIII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Faza Sakur BB : 65 kg
Usia : 13 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Ngamplang RT/RW 03/01 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PERGURUAN TINGGI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 02 September 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ IX /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dicky Firmansyah BB : 65 kg
Usia : 18 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Sukadana RT/RW 02/02 Ds. Cikajang TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PERGURUAN TINGGI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 02 September 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ IX /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Fikri Mohamad Nurislah BB : 73 kg
Usia : 19 tahun TB : 162 cm
Alamat : Kp. Dano RT/RW 02/06 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PERGURUAN TINGGI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 September 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ IX /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Serly Mar Maharani BB : 46 kg
Usia : 17 tahun TB : 143 cm
Alamat : Kp. Bukatanah RT/RW 03/01 Ds. Barusuda TD : 120/80 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 12 September 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ XI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Asep Rohiman, SP BB : 75 kg
Usia : 57 tahun TB : 160 cm
Alamat : Kp. Kaum Kaler RT/RW 01/01 Ds. Padasuka TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 16 November 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ XI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Firmansyah BB : 65 kg
Usia : 23 tahun TB : 172 cm
Alamat : Kp. Sukahurip RT/RW 06/08 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 18 November 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 08 /SKS/ XI /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : dr. Andi Putra Siregar BB : 76 kg
Usia : 29 tahun TB : 169 cm
Alamat : Jl. Salembo IV No. 26, Kel. Amplas TD : 120/80 mmHg
Kec. Medan Amplas Kota Medan

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MEMBUAT SURAT IJIN PRAKTIK

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garut, 18 November 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ilham Ihwana BB : 48 kg
Usia : 14 tahun TB : 152 cm
Alamat : Kp. Cibubuay RT/RW 02/04 Ds. Mekarjaya TD : 110/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 07 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ade Rahmat Padilah BB : 54 kg
Usia : 42 tahun TB : 167 cm
Alamat : Kp. Panday RT/RW 02/03 Ds. Cikajang TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 07 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Indriyanti BB : 49 kg
Usia : 23 tahun TB : 156 cm
Alamat : Kp. Barukai RT/RW 02/08 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Asep Mulyana BB : 70 kg
Usia : 50 tahun TB : 156 cm
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 03/10 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PENCALONAN KETUA RUKUN WARGA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 10 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 05 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Diny Hanifa BB : 65 kg
Usia : 23 tahun TB : 154 cm
Alamat : Kp. Ranca Pandan RT/RW 01/04 Ds. Mekarjaya TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PEMBEKALAN/DIKLAT SADESHA (Satu Desa Satu Hafidz)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 22 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Silfy Nurfajrina BB : 42 kg
Usia : 21 tahun TB : 139 cm
Alamat : Kp. Keser RT/RW 05/03 Ds. Mekarjaya TD : 110/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PEMBEKALAN/DIKLAT SADESHA (Satu Desa Satu Hafidz)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 22 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ihsan Hamdani BB : 48 kg
Usia : 13 tahun TB : 150 cm
Alamat : Kp. Ciharus Tengah RT/RW 03/04 Ds. Girijaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 24 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 08 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Hilma Raudatul Zannah BB : 50 kg
Usia : 14 tahun TB : 141 cm
Alamat : Kp. Tanggung Renteng RT/RW 01/01 Ds. Barusuda TD : 110/80 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 24 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 09 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Emang Suherman BB : 78 kg
Usia : 55 tahun TB : 168 cm
Alamat : Kp. Ngamplang RT/RW 05/01 Ds. Cibodas TD : 110/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERJALANAN PERGI PULANG JAKARTA - GARUT

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 25 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 11 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Haikal BB : 57 kg
Usia : 15 tahun TB : 158 cm
Alamat : Kp. Tanggung Renteng RT/RW 01/01 Ds. Barusuda TD : 110/70 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 25 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 12 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Riza Amalia BB : 45 kg
Usia : 20 tahun TB : 150 cm
Alamat : Kp. Sukadana RT/RW 03/05 Ds. Cikajang TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERJALANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 25 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 13 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Novi Widianti BB : 48 kg
Usia : 20 tahun TB : 151 cm
Alamat : Kp. Sirna Sukur RT/RW 04/02 Ds. Mekarsari TD : 140/80 mmH
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERJALANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 25 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 14 /SKS/ XII /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Agus Nurdin Samparudin BB : 63 kg
Usia : 44 tahun TB : 145 cm
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 02/07 Ds. Cibodas TD : 130/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PENCALONAN KETUA RUKUN WARGA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 29 Desember 2020

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 01 /SKS/ I /2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dara Nur Azizah BB : 52 kg
Usia : 16 tahun TB : 136 cm
Alamat : Kp. Dano RT/RW 04/06 Ds. Cibodas TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 02 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 02 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Hartati BB : 70 kg
Usia : 43 tahun TB : 151 cm
Alamat : Kp. Leuwi Sumur RT/RW 01/07 Ds. Cibodas TD : 150/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERJALANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 02 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 03 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Neng Fitri Khoerunissa BB : 44 kg
Usia : 15 tahun TB : 145 cm
Alamat : Kp. Sukatambah RT/RW 05/04 Ds. Cibodas TD : 100/70 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 08 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 04 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sabira Kamilatunisa BB : 42 kg
Usia : 16 tahun TB : 154 cm
Alamat : Kp. Cibubuay RT/RW 02/04 Ds. Mekarjaya TD : 120/80 mmHg
Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 05 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Baaits Firman Haqiqi BB : 47 kg
Usia : 14 tahun TB : 151 cm
Alamat : Kp. Bukatanah RT/RW 03/01 Ds. Barusuda TD : 120/80 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 06 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tazkia Fatawi Robani BB : 49 kg
Usia : 14 tahun TB : 148 cm
Alamat : Kp. Bukatanah RT/RW 03/01 Ds. Barusuda TD : 110/70 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017
 KLINIK CIBODAS
Izin no : 503/1775/23-IOK/DPMPT/2018
Jl. Raya Cibodas No.09 Ds. Cibodas Kec. Cikajang Kab. Garut - 44171

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 07 /SKS/ I /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Devira M. Rizki BB : 43,5 kg
Usia : 14 tahun TB : 148 cm
Alamat : Kp. Bukatanah RT/RW 03/01 Ds. Barusuda TD : 110/70 mmHg
Kec. Cigedug Kab. Garut - 44171

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan disimpulkan dalam keadaaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN MASUK PESANTREN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB: Surat keterangan ini tidak menyatakan yang bersangkutan bebas dari infeksi SARS COV 2.

Garut, 09 Januari 2021

Pemeriksa,

dr. Taupiq Nugraha

No SIP : 503/5049/74-dr.u/Diskes/2017