FORMAT CASE REPORT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPPERAWATAN KMB

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny M
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Bugelan
Tanggal Masuk : 20/11/2023
Tanggal Pengkajian : 21/11/2023
No. Rekam Medis : 23022395
Diagnosa Keperawatan : DHF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan : Anak
Alamat : Bugelan

B. Keluhan Utama
Pasien Mengeluh demam
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke UGD pada tanggal 20 November 2023 pkl. 12.58 WIB
dengan keluhan demam 4 hari disertai dengan pusing, mual. Pada saat
 dilakukan pemgkajian tgl 21 November 2023 pkl 16.30 pasien mengeluh
demam, mual dan lemes.
2. Riwauat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya di rawat di Puskesmas Urug dari tgl 18
November 2023.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit
Pada saat pemgkajian, pasien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang pernah dirawat seperti yang pasien alami sekarang
b. Genogram

4. Riwayat Psikososial
a. Hubungan dengan anggota Keluarga
b. Hubungan dengan teman sebaya
c. Pembawaan secara umum
d. Lingkungan rumah
5. Riwayat Spiritual
a. Support Sistem dalam Keluarga
b. Kegiatan Keagamaan
6. Activity Daily Living
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi
 Frekuensi Makan 3x / hari 3x/hari
 Porsi Makan 1 porsi ½ porsi
 Makanan yang disukai Gorengan Bubur
 Makanan Pantangan Tidak ada Asam dan pedas
 Cara makan Dikunyah Dikunyah
 Ritual saat makan Berdoa Berdoa
Cairan
 Frekuensi Minum 6-8gelas/hari 8gelas/hari
 Jenis Minuman Air putih dan teh Air putih
 Kebutuhan Cairan 2liter/hari
 Cara Pemenuhan Diminum Diminum dan
 infus
Eliminasi BAB
 Frekuensi 1x/haru 1x/1-2 hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi BAK
 Frekuensi 5-7x/hari 6-8x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning Jernih
 Bau Khas Khas
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
 Jam Tidur
- Siang 2 jam 1jam
- Malam 4-6jam 4-5jam
 Lamanya 8jam /hari 5-6jam/hari
 Pola tidur Tidak ada Tidur malam
 Kebiasaan sebelum tidur gangguan
 Kesulitan Tidur Berdoa Berdoa
Tidak ada Tidak ada
Personal Hygine
 Mandi 2-3x/hari 1x/hari di waslap
 Gosok Gigi
 Cuci Rambut
 Gunting Kuku
Olahraga
 Prorgram Olahraga
 Jenis
 Frekuensi
 Kondisi setelah olahraga

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : ComposMentis
Penampilan : Rapi
Tanda-tanda Vital : TD : 135/80 P: 68
Antropometri :
Review Of System
1. Sistem Penginderaan
Penglihatan :
Pendengaran :
Penciuman :
Pengecapan :
Perabaan :
2. Sustem Respirasi
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
3. System Kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
4. System Gastrointestinal
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
5. System Integumen
Inspeksi :
Palpasi :
6. System Genitourinaria
Inspeksi :
Palpasi :
7. System muskuloslkeletal
Inspeksi :
 Palpasi :
8. System Neurologi
N1 (olfaktorius) :
NII (Optikus) :
N III, IV, V :
(Okuomotoris, Toklearis,
Abdusen)
N VI (Trigeminus) :
N VII (Fasialis) :
N VIII (Auditorius) :
N IX, X :
(Glosofaringeus, Vagus)
N XI (Asesorius) :
N XII (Hipoglosus) :
:
E. Test Diagnostik
Laboratorium :
Radiologi :

F. Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

G. Diagnosa Keperawatan
NO. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

H. Nursing Care Plan

NO. DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
I. Implementasi
DX Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
/jam

J. Evaluasi
DX Hari/ Tanggal Evaluasi Paraf
jam

K. Evidence Based Practice

L. Daftar Pustaka Jurnal
M. Lampiran Jurnal