SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

(SKRD)
No:l1/λ 鶴 /SKRD… IMB2.12.1プ 2019

Nama SLAPVlET」 OKO ANGGOR0

Alamat Desa Ngasterll:′ KecarTlatan 3angsal
Nama Perusahaan PT.TIA CAHAYA GRIYA
Nomor Pokok \i/ajib Retribusi (NPWR)
Tanggal

N0 KODE REKENING URA:AN DAERAH R:NCiAN JUMLAH

2.12.1.4.1.2.03.01 Ret‖ busi lMB Pemutihan Rp
Hunlan Rp ア9,425.000,00
Keagarrlaan Rp
Usaha Rp
sOsiat a Budaya Rp
Xhu3us RP
G曇 靡da r cam.参 uF3奎 RP

a. S輩 躊富a R酔

Rp
TOTAL 穐p 79,425.000,00
Dibulatkan men」 adi
di terima tanggal
(Terb:lang i tujuh p頓 l賊 h sembitan juta ernpat ratus dua putuh lima ribu rupiah)

Perhatian :
1, 卜
{arap pettyetoran dttakukatt pada 3attkノ Bendahara petterirtiaa韓 .

2. Apttbita SKR:金 i tidak atau kurang dibayar ξ

evvatヽ ぽakttt patintt tar:la 30拠 ari sぐ tetah sKR
diteFirrla ata鬱
(tanggat iattth tempO)dikenakaれ SattkS:admittStraSi ber蓼 捧豪 わuntta
sebesar 2%per butan.

Mojokerta, 9D ?eMbQ{- sog

S
199011 100電
Ong
.pο ξ

獄o.Urut:…
TANDA TERIMA :MB No: tl t )q /SKRD‐ IMB/2.1建 ,1./2o19
Narlla 5LA競 Tご OKO
1日 ANG6oRO
A毅 麟at Desa N8豪 Ste爾 11,Keca積1曇 tan BaF13Sal 熱ojokoFto, lo \.logenber a$ g
Narlla Perush. PTo T:A CAHAYA GR:YA
NPWR
「桑:曇 羹
』筆 R蒙 ア9.42蓼 ,Φ 00,Oф
T J0
SIし 亀賎鍾 Å語G暴 ⑬R0
 PEMttRINTAH KABUPATttN「 嗅030KttRTO
TANDA ttUKT=p慮 1鸞 懲AYARAN
‐
NOMOR BUKTI:ヘ ノξ 2.1√ 2019
1)1/P/2.■

tsendahara Penerimaan Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpaciu Satu pintu NIEA SHAHDRA MAYA
Telah menerima uang sebesar Rp 79.425.000
{Terbilang : tujuh puluh -<embilan juta empdt ratus dua pukrtt lima riba fuptah)

dari Nama S=AMET]OKO AttGGORO

Alattat DeS3 N9aSteltti′ KeCaζ r:atan 3anOSal

Sebagai peFribaソ aFan Rettibusi lttB

譴警 ぼ◎砂鍾 R難 蒻匿要璽詩儘 』彗襲LA崎

.
響醒員二Att R茎 装C=AN O,議 YttK
《量
,3
F種

2.12.1.4.1`2.03.01 Retribusl lMB 79,425.000′ 00

79.425,000′ 00
di terima tanggal ;
Nlopeu(6er 20 Lg

30KO ANGGORO

Lemhar / penyetor / pihak ketiga

Sallnan 1 Untuk Bendahara Penerimaan / Bendahara penerimaan pembantu

Sal:鶴 蓋蕪 2
 PEMERINTAII KABTIPATEN MOJOKERTO
IIITA$ P[ilAillililI{ IIODII I}[N P}I,AYIilAN IIRPIIIU $ATU PIilru
Jl. R. A. Basuni 14 Mojokerto, Kode pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 382016 Fax. (0321) 382016
Website : http://www. mojokertokab. go.H

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR 1 Bgt Zst L t +1G-1 1 i.ztzl1s
TENTANG
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN MOJOKERTO,

Membaca Permohonan lzin Mendirikan Bangunan :

Nomor
Tanggal 25 November 2019
Nama Pemohon/ Pemilik SLAMET JOKO ANGGORO a.n. pT. TIA CAHAYA GRtyA
Bangunan Gedung
Alamat Pemilik Bangunan Villa Jasmine 3 K-6 Desa Suko, Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten
Sidoarjo
9120243412192

,t0. 01, 02, 03, 04, 05,

, 19, 20), Blok H (No.
, 14, 15, 16, 17,18, 1S,
08,09, 10, 11, 12,12A,
01, 02, 03, 04,05,
r, 03, 04, 05, 06, 07,
1,22,23,24,25,26,
, 02,03, 04, 05, 06,
06,08,09, 10, 11,

11, 12, 12A, 14, 15, 16, 17, 19, 19,20, 21,22,23,24,25,26, 27,28,29,
30,31,32, 33, e4)
Luas Bangunan Gedung (M?) 7.024,00
Dietas Tanah Sertilikal Hak Guna Bangunan No. 129, 129 / Ngastemi
Luas Tanah (M?) 9.410, 13.350
Nop (Nomor Objek Pajak) 35. 1 6.090.005.00$0063.0
Atas Nam#Pemilik Tanah Perseroan Terbatas pr. TIA cAHAyA GRryA, berkedudukan di
Kabupaten Sidoarjo
Terletak di Perumahan Bumi Mojopahit Asri, Desa Ngastemi, Kecamatan Bangsal,
Kabupaten Mojokerto
Menimbang : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, pengkajian, penilaian dan evaluasi dokumen permohonan dan
dokumen rencana teknis bangunan gedung dan/atau prasarana bangunan gedung
Saudara
SLAMET JoKo ANGGoRO a.n. PT. TIA CAHAYA GRIYA memenuhi persyaratan
sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang lzin Mendirikan Bangunan,
sehingga
dapat diberikan lzin Mendirikan Bangunan.
Mengingat :1' Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1g65 tentang perubahan
Batas \lvilayah Kotapraja surabaya dan Daerah ringkat il surabaya;
2. Undang-Undang Nomor2g Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang pehataan Ruang;
 I
4. Undang-Undang Nomor2S Tahun 2009tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014lentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 25lPRTlMl2A07 tentang Pedoman teknis sertifikat laik
fungsi bangunan gedung;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 26/PRTIM/ 2007 tentang Pedoman Tim Ahli Bangunan
Gedung;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 45lPRTlMl2O07 tentang Pedoman Teknis Pembangunan
Bangunan Gedung Negara;
10. Peraturan Menteri Dalah Negeri Nomor 32 Tahun 2010 teniang Pedoman Pemberian lzin Mendirikan
Bangunan;
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : 05lPRTlMl2016 lentang lzin
Mendirikan Bangunan Gedung;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik lndonesia Nomor : 116 Tahun 2017 tanggal 30 November
2017 tentang Koordinasi Penataan Ruang Daerah;
13. Surat Edaran Nomor : 50013231/SJ tanggal 19 Juli 2017 tentang Tindak Lanjut Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor: 19 Tahun 2017;
14- Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Perijinan Tertentu;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 9 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Mojokerlo Tahun 20'12 - 2432;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor; 11 Tahun 2016 tentang Bangunan Gedung;
17. I
Peraturan Daerah Nomor : Tahun 2016 tanggal 27 Oktober 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Mojokerto;
18. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor : 71 Tahun 2016 tanggal 28 Oklober 2016 tentang Kedudukan
$usunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dlnas Penanaman Modal dan Pelayanan
Satu Pintu
19. Perizinan Berusaha.

16/310.s/Vilt/2019
A GRIYA;
: 03-02054 atas nama

. TIA CAHAYA GRIYA

lzin Lokasi
9 tanggal 8 Juli

Dan Pelayanan
tanggal 10 Juli 2019

6. Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Mojokerto Nomor : ffiA{41401416-110/2019 tanggal
25 September 2019 Perihal Rekomendasi atas UKL-UPL Kegiatan Real Estate yang Dimiliki Sendiri
atau Disewa (Pembangunan Perumahan) atas nama PT. TIA CAHAYA GRIYA (Perumahan Bumi
Mojopahit Asri);
7. Surat Kuasa Pengurusan lzin Mendirikan Bangunan (lMB) dari SI-AMET JOKO ANGGORO a.n. PT.
TIA CAHAYA GRIYA kepada MUHAMMAD, SH,, M.Kn. tanggal 1 Oktober2019;
8. Surat Keterangan Pemakaian Jalan Poros dari Kepala Desa Kutoporong Nomor : 14A13391416-
310.4412A19 tanggal 14 Oktober 2019 atas nama SLAMET JOKO ANGGORO a.n. PT. TIA CAHAYA
GRIYA;
9. Surat Keterangan Pemakaian Jalan Poros dari Kepala Desa Ngastemi Nomor : 24414'16-
310.5DU2019 tanggal 17 Oklober 2019 atas nama SI-{MET JOKO ANGGORO a.n. PT. TIA CAHAYA
GRIYA;
10. Surat Kepala Dinas Pekedaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto Nomor :

545114324H16-103/2019 tanggal 14 November 2019 Hal : Rekomendasi PEIL Banjir atas nama
SUTRISNO, SH,;
11. lkatan Jual Beli Nomor : 03 tanggal 19 November 2019 dari Notaris MUHAMMAD, S.H., M.Kn.;
12. Kuasa Untuk Menjual Nomor: 04 tanggal 19 November 2019 dari Notaris MUHAMMAD, S.H., M.Kn.;
13. lkatan Jual Beli Nomor: 05 tanggal 19 November 2019 dari Notaris MUHAMMAD, S.H., M.Kn.;
14- Kuasa Untuk Menjual Nomor: 06 tanggal 19 November 2O19 dari Nolaris MUHAMMAD, S.H., M.Kn.;
 MEMUTUSKAN:
Ⅳlenetapkan
KESATU Penlberian izin Mendirikan lBangunan(3eduttg kepada l
l｀ arna PemOhOn i SLAMET JC)KO ANGGORO
AtaS「 a:T18 pe船 :!:k : PT.T:A CAHAVA CR:YA
塾angunan gedじ ng
A、 13■ lat pe塗 1奪 粂on l ヽ
ノi[:こ Jas:磯 i:lo 8 K― 拿 1)83a 重奥傘:憩 争象竃0,Kab壌 ,壺 i8穐 傘:豪 o310
SuXo,べ ec睦 :1,こ 竜
嘩ntttk : ,議 end:F:k5肇 bttn警 競角曇需 量edttng b癖 Ftt de■ 會ξ■ ず ・:b漫
譲 奪喜:峯 串貪 れ!曇 5if:k撃 拿::華 こ■ 「
:・

3ituas:: peillじ 寺kuan dttri penttξ bttiそ 秘詢 :∼ 113, 9曇 Fllbar ttet曇 :i bin望 嬌露盛n 撃傘n
pettch:壇 ungan beSarny護 FC竃 FibuSi :闇 :3 38わ 菫g8:n18rla ieF50b讐 竜 撃a:3『『1
:8_R10iF8晏 書i b` c dttn d ya潟 9 菫lerttp奪 菫an わ豊幸:奎 織 18k terDistthた 自籠 豪a諄 :

keptti撃 阜晨喬ini.
KttDttA Pen10h§ 菫 ヽ
″a」 ib『 leiΥ ibこ y8『 『tetFib態 5::E:轟 Lttendi『 :た 象n lB晟 編9睦 塗an scbesttF Ftp.704産 5.000,一 nP彗 :域 れ
:tu」 彗
Settbi186』 ui3彗 雛 pat r8t護 3d撃 8P響 :き 菫 1:麟 e :sebgga:議 慶森菫 ter3憲 bじ idこ la鶴
ribu ruP:3聾 う der19811「 :寵 こi重 嵐
Lanl番 :「 an tt yang nlo「 」彙墨k遷 織 bagま 最n tak teFp:38・ lkan d8fi:く eputぜ san i壺 :

KttTttSA 鼻.pab::a teFdapat keL[::「 底議会 撃呂:壺 ξ e晏 憩tttsan:誇 :建 k2nd::象 贅u菫 8壺 参erbalkan 38b塁 審a:誇 1曇 na,11攣 stiny3.
壽 :く、
K震 匡麟PAT :く epむ tusan ini nlulai b攣
「1奎 kじ ,量 d重 電
まng9al ditetapkan.

Ditl自 1菫 騰kan tti 麟Oj◎ 鍾麗RT0

pttd農 意
識ng督 雲ま υ′
′)ガ θ 燿姥た 2´ Oζ

TERPADU SATU PINTU

 Lampiran a: Keputusan Kepala Dinas Penanaman lVlodal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mojokerto
Nomor: 188/ ′
tSソ 16415.2/2019
'知
Tanggal: R 刀`μ 姥に り
5υ 2″

FUNGSI DAN KLAS:FIKASi BANGUNAN GEDUttG

Fungsi bangunan gedung : Hunian

jenis bangunan gedung i RurΥ tah Terγ 増
pat TI治 ggal
Narna bangunan gedung :perumahan 3umi Mqopahit Asri Type 30(145 Unit)′ Type 36(60 URit)
Atas nama/ Pemilik :SLAMETJOKO ANGGORO a`n,PT,T:A CAHAVA GR!YA
indeks
100ゆ 盤ANGttNAN GttDUNG
l100 LINGKUP PEⅣ 13.AN饉 懸NAN
ll10・ PeFnbanttunan BBru 1′ 00
1200 FUNGS:
1210 Hun[こ 壺 0′ 50
1300 KLA5:F]KASi
1310 Konl野 iek奪 it趣 5 OJ25
1311 5edttFhan磯 0′ 40
1320 peFrnき nenS: 鶴20
1323 Perivlane妻 1´ ●0
1330 Rislko Kebakaran 0,15
1333‐ Tinggi 1′ 00
1340 Zonas:Gempa 0′ 15

1343 2ona lil 0,40

1350 Lol(asi(kepadatan bangunan gedung】 0′ 10
1353 Padat 1,00
1360 Ketinggian bangunan ttedung 0′ 10
1362 Seda8g 0′ 70
1370 Kepernilikan 0,05
1373 8adan tJsaha Swasta 1′ 00
1400 WAKTU PENGGUNAAN
1430 Tetap 1,00

KEPALA
PENANAMAN TttRPADu sATu PINTu
´い 躍 ”

199011100菫
 ・ 1■ 1
・
‐ ￨￨:
￨■ ￨・ `i
,
■■

Lampiran b: Keputusan Kepara Dinas penanaman

Modar Dan
pelayanan Terpadu
Satu pintu Kabupaten
Mojokerto
Nomor: 188/21ζ 7`た 16-115, 2/201"s
T _勢 力ου鍬 タι
人知り
CAM
U

ィ ／
や・、
・

・
／ ・
●‐
■

′ ′

′ ∫
r
.￨‐ r'
.・ ●

.‐ ,
F

.IJ,.
ζ
'lF

「 1僣
'=∫

PttTA 31T∪ ASi

'｀ ｀
・
・、デ̀
RT/RK/RVヽ √
プギー PER∼10HOrヽ AN DARI
SLAIVIET」 OKO
ANGGoRo e.n.PT.T:A
CAHAYA GRIYA
KELURAHAN/DESA : Ngaste群 li LOKASi :Peru:1lahan Bum:iVaOpahit Asr:
KECA;ヽ 4ATAN : Ba ngsal LUAS TANA月 (M2) : 9.410′ 13.350
κASむ PA‐
『 言漏 :睦 010黄 to
el‐ NO汎 4◇ Rノ きIA■ 琶3錢 AK AIAs T桑 鐘A舞
: 128 Th.198o,129=h.重 019/お 奪3
OR月 OR 3ERKAS i
LOKASi
'ヽ
vA∼ G DIRENCANAKAN
…
■
藤
'議 ●
…

LOKASI

PETA iKHTISAR

P=NANAMAN T=RPADむ SATU PINTU

轟獅 駿

I奉 Ol
 ■

Lampiran b: Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Moioke蔵 o
Nomor: ζ7`μ 115,2/2019
188/`') 16‐

Tanggal: 尋 型12υ 望 ″ι■ 知り

GAMBA SITUAS:
じ
r
、ノ
く lし ′
″´ で1111を ク:__

「
￨
´

PETA SiTUASI
RT/RV RW ―
/― /‐ PER∼ 10HONAN DARI Suヽ MET」 OKOANGGORO a.n,PT.TIA
CAHAVA GRIYA
KELURAHAN/DESA Ngastemi LOKASI Perurnahan Burnt Mojopahit Asri

KECA'VIATAN Bangsal LUASTANAH (M2) 9.410′ 13.350

KABUPATEN Mojokerto NOMOR/ STATUS HAK ATAS TANAH 128 Th.1980,129 Th.2019/HGB
NOMOR BERKAS :
LOKASiYANG DIRENCANAKAN
・ 夕●凝
'こ

`―
LOKASI

PETA IKHT:SAR

TERPADu SATU PINTU

KABU

11001
 離難 ￨

1ヽ 識群 ￨

Lampiran c: Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Moiokerto
▲ __´

1187′第3税務
翼翼 10為 リ

PE'VlBEKUAN DAN PENCABUTAN IZ:N MEND:R:KAN BANGUNAN GEDUNG

1. Syarat… syarat
晨
・ :懸 顧轟塾奎ku詫 凄愛1:k8鵜 la鍋 爾拿ktu 14 ξ
ettpttt belas}軸 F:ka:雛 de『 te素 i議 ng sttj8k,軒 ingata娩
keξ :g38tes peianggaFanJ pernilii′ :3ang襲 識8ni≡ edung tidak ξ
ttei31襲 k8自 perb3:ka詢 .

1鐵 S diC曇 撃電j:k3da]遷 嚇 Wak電 醸 14〔 ettp書 誦 奪1建 3}hari鶴 lettdξ r tcrhit遍

b・
鴨 s壼 j8k dile隕 8kttn sttksi
8t38 pelanttg8Fa塗 ′peF織 ::ti(Sangu典 3■ gedung tid3k ζ
Υl。 18kttkttF perb3ik3委 dan/atttu pettveles3ia巽

3tas sanksi vang dil(e露 31、 an

2. Catatan peFkenlわ ang議 陰:猟 嗜轟 .

3.13)ibekぴ kan p3da tangCai

icabut
b.饉》 pada taAggal

c. Dipecahkan pada tanggal

d. Lain― lain

KEPALA D:NAS
P=NANAMAN TERPADtJ SAT∪ PiNTU

11001
 Larnpiran d: Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Mojokerto
Nomor: 188l
Tanggal: 2 /υ θ
グ2歿 κ 如じ

PENG‖ :TUNGAN ttESARNYA RttTR:醸 ∪SI iZ:N『 曖匿NDI量 :KAN BAN轟 鯵NAN GttDUNG

Fungsi bangunan gedung : Huntan

」enis b3ngttn3員 :[edung : RurT燿 ah TerTlpttt Ti暴 gg暑 :

関曇市la b3ngun3憂 gedung :PttFu鶴 屈han 3umi Mttopabit AsFi Type 30(145∪ 晨it).Ty,036(50彗 典it}

Ata=nama/Pe静 :::k i SLAIVl層 T」 OKO ANGGOR0 3.n.PT.T:A CAHAYA ttRIVA

１ 一

iNDEKS PENGH:T∪ NCAtt RETRIB∪ SiIZIN iVENDiRIKAN BANGUNAN GEDUNG BERDASARKAN F∪ NGSi
DAN KLASIFIKAS:
ａ

1)aftarindekS Banguna,Gedung yang dirnaksud

1000 BANGUNAN GEDUNG 2000 pRASARANA BANGUNAN GEDUNG
l100L:NGKUP PEIVIBANGUNAN 2100 LINGKUP PEIⅥ IBANGUNAN
ll10 Penlbangunan Baru l,00 2110 Pernbangunan Bar襲 1′ 00
1200 FUNCS1 2219 Konstruksi pe11lbatas/Penahatt pengarrlan
1210 Hunian 0150 221l Pagar l′ 00
1300 KLASiF!￨も 亀S1 2230 Konstruksi perkerasan
1310 KOrnplekSitaS O′ 25 2231」 alan/CaFpOrt l′ 00
131l Sederhan3 0,40 2250 Konstruksi Reservoir/3a、 ハFah Tanah
1320 perriヽ anenS1 0′ 2() 2254 Septitank l,00
1323 PeFnlanen i′ 010 2255 Saluran l,010
1330 Risiko Kebakaran o,15 Urugan Tbnah l,00
1333 Tinggi l,00
1340ヱ ◎雙asi 13:彙 rnpa OF15
1343Z◇ 萎豊::! ⑬′40
1350 Lttk曇 註磯参晟轟裏竜
事醗 攀f10
=:《
b曇 携尋 彗鍵 3爵 匡鑑d堰 蒔茎]

1353 P3豪 こ[ 1′ {〕 ◎
量36参 費露::菫 g顧 i晟 奎 bttng難 爵議腱 参,lG

ge鍾 撃識g
1362 Sedan墓 70
⑬′
1370試 奪紗C嶽職i:ikatt O′ ⑬墨
i373 8adan ttsaha sせvast3 1メ 30
1400ヽ 解AKTじ 講ENGGUNAAN
1430 Tetap l′ 00

b. Indeks terintegrasi baβ gunan geduη g:

0′ 5x((0′ 25 xO,4))+(0,2xl)+(0,15x l)十 (0,15 x O′ 4)+(0,lxl)+(0′ lxO′ 7)+(0′ 05 x l))= 0,37

2. PENGHlT∪ NGAN BESARNVA RETRIB∪ SilZIN MENDIRIKAN BANG∪ NAtt GEDUNG

Retribusi pembinaan penVelenggaraan bangunan gedung:

1000 3ANGUNAN GEDUNG
121038塾 菫.婁 TT Tソ pe 30(曇 8,5黎 憂2)(145響 薇it) 4132,50 ,縣 2 xO′ 37x l,00x Rp ‡5.000,傘 0 Rp 22.935.375′ 00

1210 Tξ「aS桑丁T Typ奪 30:3,1晏 ぽ2)(145 Un:l} 449′ SO L義 ]x争 ′

37 x l′ ΦO x Rp iS、 000,00 R, 2.49峯 .725fO争
121警 啓還ng、 R「 TVDe 35(33晏 縛2)(50彗 駐:t} 1980′ 00 Fttr x Oメ 車7x l,oo x Rp 15.00G,00 RP 10.0率 9,000,00
12圭 OTせ「贔ニミTT Type二 3:3,3]輔 畢0誓 niti 198,00 播12 oo x 肇,
2)〔 x o′ 3ア x l′ 15、 000,00 Rp l.争 98.900,00
2 XO′
1210 3ang.へ4ushOlla 210′ 00 卜
語 37X l′ 00X Rp 15.000,00 Rp l.165.500′ 00
1210 3ang・ PO‐ S」 ag8 18′ 00 ヽ4' XO′ 37x l,00x RP 13.000,00 Rp 99,900,00
‐
1210 8ang・ rPS 4′ 00 M∠ xO,37x l′ 00x RP 15.000100 食p 22.200,00
1210 3ang.IPAlと 32′ 00 ヽ42 X C,,37x l′ (〕 Ox Rp 15.000,00 Rp 177.600700
盆000 PRASARANA BANGUNAN GEDUNC
2231 Pagar Perunぅ ahan 258,00 42 X l,()Ox l′ 00x Rp
へ 2.5507° ° Rp 657.900700
2231」 alan PaVing 7534′ 00 、42 X l′ 00 X l′ 00X Rp 900′ 00 Rp 6.780.600′ 00
2231」 ogging Track 335′ 001 M2 xl,00 x l′ 00x Rp 900,00 Rp 301.500,00
2231 CaFpOrt RTT Type 30(12M2)(145∪ nit) 1740′ 00 :v12 x l′ 00 x l′ 。。 x Rp 960,00 Rp l.566.000′ 00
2254 Carport RTT Type 36(12M2)(60∪ nit) 720′ 00 M2 x l′ 00 x l,0。 x Rp 900′ 00 Rp 648,000,00
2255 SeptiCtank 207′ 00 unit x l′ 00 x l,00x Rp 16.500′ 00 Rp 3.415.500,00
! xi′
225538:け ratt TeFttttttp 138,94 卜
鍼 00 x l′ 00x Rp 2・ 墨50ノ 00 Rp 354.297,00
2255i3:o,「 ong― go‐ rottg 90′ 00 卜 ; xl′
銀 Oo x l′ oo x Rp 2.550′ 00 Rp 229.500′ 00
2255 Saiuran RTT Type 30(26M;X145∪ 織 :xl,00 x l′
:堂 i 3770,00 畢 00x Rp 2.550,00 Rp 9.613.500′ 00
2235 Se:場 Fan RTT Type 36(30M,2)(60∪ 綺itl i800′ 00 M' xl′ 00 x l,00x Rp 2.550′ 00 Rp 4.590.000′ 00

『 gan Tttnah 22750,00 2 Xl,00 x l′

U‐ t』
へ溶 00x Rp 540,00 Rp 12`285.000,00
」urnl凛 h3:8y8RetFibu3:I鱈 in iヽ lendi「 ikan gangun3燈 Rp 79.424,997′ 00

dibu13tkain nleniadi Rp 79.425,000′ 00

(Terbilang i tuiu:l puluh settb:lan iuta ettpat FatuS d麟 3 ptiluh litta ri爆 じ「じpi8h)

KEPALA
PttNANAMAN T=RPADU SATU Pl縫 TU
輌と

鞣胸観
，

1990111001
 I}II{A$ PDillmilAil [{OI}A1 I}AT P[I,AYililN IINMDU $[TU PIilTII
Jl. R. A. Basuni 14 Mojokerto, Kode pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 382016 Fax. (0321) 382016
Website : http://www. mojokertokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor: lSSt Oflf
Arc-11S.ZtZO1g

Dasar: 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;

2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang penataan Ruang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor g Tahun 2012 tentang Rencana Tata
Ruang Wlayah (RTRW) Kabupaten Mojokerto Tahun 2012-2A32;
4_ Peraiuran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1 Tahun 2016 tentang penyediaan,

Penyerahan. Pengelolaan Prasarana, Sarana dan Utilitas Perumahan dan permukiman;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 11 Tahun 2016 tentang Bangunan
Gedung;
6. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 71 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto;
7. Peraturan Bupati Nomor 39 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha;
I
L Pemenuhan Komitmen Persyaratan lzin Lokasi Nomor 188n276t416-11A.Zt2O1g
tanggal 10 Juli 2019 dengan luas lahan x24.167 m2 (sebagian luas dari 28.920 m2);
Surat Permohonan Pengesahan Rencana Tapak (Sde P/an) an. Sdr. SLAMET JOKO
ANGGORO (Direktur) yang diterima tanggat 20 November 2019;
10. Berita Acara rapat tim site plan tanggal 22 November 201g.

PENGESAHAN
RENCANA TAPAK (SrrE PLANI
Kepada: Nama Pemohon : SLAMET JOKO ANGGORO
Badan Usaha : PT. TtA CAHAYA GRtyA
Nomor lnduk Berusaha (NlB) : 9120203412192
Jenis Usaha : Pembangunan Perumahan
Jabatan :Direktur
Lokasi Kegiatan : Desa Ngastemi, Kecamatan Bangsal, Kabupaten Mojokerto
Telp/Fax. :081217917641
Titik Koordinat Lokasi : -7.5315650 LS 112.4965660 BT
Status Tanah : - HGB No. 129 Tgl. 12-09-2019 / tJB No. 3 Tgt. 19-11-2019
dan Kuasa untuk Menjual No. 4 Tgl. 19-11..2A19
- HGB No. 128 Tgl. 31-10-1980 / IJB No. 5 Tgl. 19-11-2019
dan Kuasa untuk Menjual No. 6 Tgl. 19-11-ZO1g
Total Luas Lahan :22.75O,m2 (sebagaimana diuraikan dalam peta
site plan terlampir)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persetujuan ini dapat dicabut apabila dalam pelaksanaan melakukan pelanggaran terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Persetujuan ini berlaku selama tidak ada perubahan tuas lahan sesuai dengan izin lokasi yang telah
diterbitkan.

illuda
1990{t I 00,|
J