FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA PEMBERIAN OBAT KECACINGAN

LAPORAN HASIL PENDATAAN PADA ANAK USIA PRA SEKOLAH DAN SEKOLAH
DESA / SEKOLAH : Waimital / SD 2 Waimital
KELAS : 1 ( Satu )
JUMLAH ANAK : 13 Orang
PUSKESMAS : Waimital
KABUPATEN : Seram Bagian Barat
BULAN / TAHUN :

Usia (Tahun )
No Nama Anak Kejadian Ikutan Ket
Laki-Laki Perempuan
1 AHMAD ALFIAN
2 DEVITA NURAINI
3 LEILAN ANGGRIANI SYAUTA
4 KHAIRUL
5 DIPA ARIDIN
6 MELODY CANTIKA PUTRI SNAE
7 MUHAMAD AKSAN ALI FUADI
8 NASWA SAFIA NAPAULUNG
9 NAUFALIN PRATIWI
10 NUR ASTRIYANA
11 REFA TIARA AULIA
12 WA FITRIANI
13 DIVA AZAHRA AMSYAH
14
15
16
17
18
19
20
21
 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA PEMBERIAN OBAT KECACINGAN

LAPORAN HASIL PENDATAAN PADA ANAK USIA PRA SEKOLAH DAN SEKOLAH
DESA / SEKOLAH : Waimital / SD 2 Waimital
KELAS : 2 ( Dua )
JUMLAH ANAK : 13 Orang
PUSKESMAS : Waimital
KABUPATEN : Seram Bagian Barat
BULAN / TAHUN :

Usia (Tahun )
No Nama Anak Kejadian Ikutan Ket
Laki-Laki Perempuan
1 AHMAD SADIA LUSSY
2 AZIZ RAMADHAN MUAR
3 FAIQ FAKIR MAULANA
4 FIRMANSYAH
5 MAHRIL ARRASYID LITILOLY
6 M.AL HASAN LATURUA
7 RAHMAN AL AZAR LUSSY
8 REIHAN HARYANTARA
9 ALFA ADHA ADRIANO
10 NUZRUL AL GHANI ODE
11 MICLE MUSTEN DEFRETES
12 MAIMUNA MONY
13 INEKE KAKIAY
14
15
16
17
18
19
20
21
 FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA PEMBERIAN OBAT KECACINGAN

LAPORAN HASIL PENDATAAN PADA ANAK USIA PRA SEKOLAH DAN SEKOLAH
DESA / SEKOLAH : Waimital / SD 2 Waimital
KELAS : 3 ( tiga )
JUMLAH ANAK : 13 Orang
PUSKESMAS : Waimital
KABUPATEN : Seram Bagian Barat
BULAN / TAHUN :

Usia (Tahun )
No Nama Anak Kejadian Ikutan Ket
Laki-Laki Perempuan
1 AHMAD ALFIAN
2 DEVITA NURAINI
3 LEILAN ANGGRIANI SYAUTA
4 KHAIRUL
5 DIPA ARIDIN
6 MELODY CANTIKA PUTRI SNAE
7 MUHAMAD AKSAN ALI FUADI
8 NASWA SAFIA NAPAULUNG
9 NAUFALIN PRATIWI
10 NUR ASTRIYANA
11 REFA TIARA AULIA
12 WA FITRIANI
13 DIVA AZAHRA AMSYAH
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26