MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH DAN NON FORMAL

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH ADIPALA

SMP MUHAMMADIYAH ADIPALA
STATUS : “TERAKREDITASI B”
Alamat : Jalan Balai Desa Penggalang No. 02 Adipala 53271 Telp: 0282 6181751 Email : smpmuhammadiyahadipala@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :104/IV.4.AU/F/2023

Berdasarkan Surat Nomor : 005/636/S.68/15 tentang Undangan Pembukaan Lomba Cerdas Cermat (LCC) 4 Pilar
Kebangsaan Tahun 2023 tingkat Komda Maos.

MENUGASKAN

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH,S.Pd

NIP : ---
Pangkat/Gol. Ruang : ---
Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 23 Juni 1973
Alamat : Jl. Bima no. 30 Rt 03/Rw 08 Kalikudi, Adipala, Cilacap.

Untuk Menghadiri Undangan Pembukaan Peserta Lomba Cerdas Cermat (LCC) Tingkat Komda Moas Tahun
2023, dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/tanggal : Selasa, 24 Oktober 2023
Waktu : Pukul 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : SMP Negeri 1 Adipala

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab .

Tanggal ................................. Adipala, 24 Oktober 2023

Telah Melaksanakan Tugas Kepala SMP Muhammadiyah Adipala
...............................................

................................................ KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd

NBM. 1131 7310 1076575
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH DAN NON FORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH ADIPALA
SMP MUHAMMADIYAH ADIPALA
STATUS : “TERAKREDITASI B”
Alamat : Jalan Balai Desa Penggalang No. 02 Adipala 53271 Telp: 0282 6181751 Email : smpmuhammadiyahadipala@gmail.com

Kode : ---
Nomorr : 104/IV.4.AU/F/2023
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : KEPALA SEKOLAH

Nama / NIP pegawai yang melaksanakan : KHUSNUL KHOTIMAH,S.Pd
2 perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : ---
b. Jabatan / Instansi : Kepala Sekolah
c. Tingkat Biaya Perjalanan :
: Menghadiri Undangan Pembukaan Peserta Lomba Cerdas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Cermat (LCC) Tingkat Komda Moas Tahun 2023
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat berangkat : SMP Muhammadiyah Adipala
b. Tempat tujuan : SMP Negeri 1 Adipala
7 a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal berangkat : 24 Oktober 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di : 24 Oktober 2023
tempat baru
8 Pengikut :
PANGKAT/
Nama / NIP GOL. RUANG/JABATAN TGL. LAHIR KET
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD / Unit Kerja :
b. Pasal Anggaran :
10 Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Adipala
Tanggal : 24 Oktober 2023
Kepala SMP Muhammadiyah Adipala

KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd

NBM. 1131 7310 1076575
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR MENENGAH DAN NON FORMAL
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH ADIPALA
SMP MUHAMMADIYAH ADIPALA
STATUS : “TERAKREDITASI B”
Alamat : Jalan Balai Desa Penggalang No. 02 Adipala 53271 Telp: 0282 6181751 Email : smpmuhammadiyahadipala@gmail.com

I I Berangkat dari : SMP Muhammadiyah Adipala

(Tempat kedudukan)
Ke : SMP Negeri 1 Adipala
Pada tanggal : 24 Oktober 2023
Kepala SMP Muh. Adipala

KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd

NBM. 1131 7310 1076575
II Tiba di : SMP Negeri 1 Adipala Berangkat dari : SMP Negeri 1 Adipala
Pada Tanggal : 24 Oktober 2023 Ke : SMP Muhammadiyah Adipala
Kepala Pada tanggal : 24 Oktober 2023
Kepala

……………………………. …………………………..
NIP NIP
III Tiba di : SMP Muhammadiyah Adipala Telah diperiksa dengan keteranggan bahwa perjalanan tersebut di atas
(tempat kedudukan) benar-benar dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk
Pada Tanggal : 24 Oktober 2023 kepentinggan jabatan dalam jangka waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala SMP Muhammadiyah Adipala Kepala SMP Muhammadiyah Adipala

KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd

NBM. 1131 7310 1076575 NBM. 1131 7310 1076575
IV Catatan Lain – lain
V Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para bejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara bertanggungjawab berdaarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan – kesalahan dan kealpaan.

VI Laporan Pelaksanaan
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Adipala,
Yang Membuat Laporan

………………………….