FORM No.

Dok
HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESMENT Tgl Efek
LUMIPACK
Brighten Up Your Product
(HIRA) No. Rev
Jenis Kegiatan Sumber Bahaya Potensi Bahaya Potensi Resiko R/NR/E Asesmen Awal Aktivitas Pe
No
(1) (2) (3) (4) (5) Fr (6) Lh (7) Se (8) ER (9) (1
Keseleo/memar R 5 3 1 15
Pusing R 5 3 2 30
1 Pembersihan IPAL Lantai Terpeleset Retak R 5 3 3 45
Pingsan R 5 3 4 60
Patah tulang R 5 3 5 75
Mata perih sesaat R 5 5 1 25
Penambahan bahan kimia Mata perih berkelanjutan R 5 5 2 50
2 Bahan Kimia Terkena mata
untuk IPAL Mata rabun/luka R 5 5 4 100
Buta R 5 5 5 125
Shock/Pusing R 5 5 1 25
Memar R 5 5 1 25
Tersetrum
Pingsan R 5 5 1 25
Meninggal R 5 5 5 125
3 Pengoprasian panel IPAL Aliran Listrik Tergores ringan R 5 5 1 25
Tergores sedang R 5 5 2 50
Konsleting Listrik Tergores berat R 5 5 3 75
Patah/putus bisa normal R 5 5 4 100
Patah/putus, cacat tetap R 5 5 5 125
Shock/Pusing R 3 5 1 15
Pipa, tandon dan instalasi
4 Overflow Terpeleset Memar R 3 5 1 15
air bocor
Pingsan R 3 5 3 45
Shock/Pusing R 3 5 1 15
Memar R 3 5 1 15
Panel - aliran listrik Tersetrum
Pingsan R 3 5 3 45
Meninggal R 3 5 5 75
5 Pemadaman Listrik
Shock/Pusing R 3 5 1 15
Memar R 3 5 1 15
Kabel - aliran listrik Tersetrum
Pingsan R 3 5 3 45
Meninggal R 3 5 5 75
R 0

Update Tanggal : Bagian : Halaman Dib

Catatan :
(Isilah sesuai dengan panduan yang telah tersedia) Kolom (4). R = Rutin. NR = Non Rutin. E = Emergency. Tanggal Dibuat
Kolom (5) - (8) & (10) - (13). Fr = Frekuensi Pekerjaan. Lh = Likehood : kemungkinan terjadi. Se = Severity : tingkat keparahan. Super
ER = Estimasi Resiko (= Fr x Lh x Se). Fr, Lh, Se, dan ER & TR diisi dengan angka sesuai dengan standar yang berlaku
 No. Dokumen : FM / K3 / 04
Tgl Efektif : P2K3
No. Revisi : 00
Aktivitas Pengendalian Asesmen Residu Tingkat Resiko (TR)
(10) Fr (11) Lh (12) Se (13) ER (14) (15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Dibuat Diperiksa Disetujui

Supervisor Ketua Pelaksana P2K3 Direktur Utama

 FORM No. Dokume
DETERMINING CONTROL (DC) Tgl Efektif
LUMIPACK
Brighten Up Your Product
PENETAPAN PENGENDALIAN No. Revisi
Jenis Kegiatan Sumber Bahaya Potensi Bahaya Potensi Resiko R/NR/E Penetapan Pengendalian (6)
No
(1) (2) (3) (4) (5) Eliminasi Substitusi Engineering Admini
Memar/keseleo R
Kejatuhan bahan
1 Memasang bahan ke mesin Bahan/Film / Roll Retak R
Tangan terjepit Memar/keseleo/lecet R
Tertabrak/terlindas Luka/tergores sedang R
Menggunakan handlift dan
2 Kelalaian Terjepit Retak R
hand pallet
Posisi kerja Salah urat R
Terciprat sedikit ke mata Perih sesasat R
Terciprat banyak ke mata Mata perih dan lama R
Terkena badan/tangan Gatal sesaat/panas R
Pekerjaan dengan bahan Bahan kimia B3 (Tinta, Tercecer/bocor/tumpah Terpeleset R
3 kimia (tinta, solvent, Solvent, dan campuran
adhesive, dsb) lainnya) Meledak Kebakaran R
Pusing R
Menghirup bau Sesak napas R
Pingsan/ISPA R
Gores ringan R
Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Luka ringan R
Luka sedang R
Kejatuhan bahan Luka berat R
Retak R
Patah tulang R
Luka ringan R
Luka sedang R
Mesin produksi dan Terjepit Luka berat R
perlengkapannya Retak R
Setting mesin (mulai
(roll, cylinder, bak tinta, roll
4 persiapan sampai dengan Patah tulang R
press, doctor blade, seal,
operasional) Melepuh R
gusset, pisau, tarik
material, naik ke atas, dsb) Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Shock R
Tersetrum Pingsan R
Meninggal R
Static Meledak - kebakaran R
Pusing, keseleo R
Dislokasi R
Jatuh dari ketinggian Retak R
Gegar otak - Patah Tulang R
Koma, Meninggal R
Mata lelah R
5 Pemakaian strobo Cahaya strobo Radiasi / Terkena mata
Mata rabun R
Gores ringan R
Alat potong Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Luka ringan R
Ganti roll (splashing) & Luka sedang R
6
ambil sample Mesin dan roll-roll Terjepit Luka berat R
Retak R
Patah tulang R
Memar/keseleo R
Material & FG Kejatuhan bahan
Retak R
 FORM No. Dokume
DETERMINING CONTROL (DC) Tgl Efektif
LUMIPACK
Brighten Up Your Product
PENETAPAN PENGENDALIAN No. Revisi
Jenis Kegiatan Sumber Bahaya Potensi Bahaya Potensi Resiko R/NR/E Penetapan Pengendalian (6)
No
(1) (2) (3) (4) (5) Eliminasi Substitusi Engineering Admini
Luka / Lecet / Keseleo R
7 Mengirimkan hasil WIP WIP di atas pallet Kejatuhan
Retak R
8 Mengangkat barang Posisi kerja Angkat beban berat Salah urat R
Gores ringan R
9 Pasang / ganti alat potong Alat potong Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Sesak napas R
Radiasi ISPA ringan R
Pemakaian corona ISPA berat R
10 Corona
treatment Melepuh R
Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Melepuh R
11 Proses melelehkan resin Resin cair Melepuh Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Melepuh R
12 Pemakaian Heater&dies Heater&dies Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Gores ringan R
Tergores Gores sedang R
13 Pemakaian trimming Mesin trimming Gores berat R
Terjepit Retak R
Tersandung Luka ringan R
Retak R
Pingsan R
14 Pemakaian hoist Hoist - lalai Kejatuhan
Patah tulang R
Meninggal R
Dehidrasi R
15 Pekerjaan di ruang aging Suhu ruang Terpapar panas
Pingsan R
Tergores Luka gores ringan R
16 Packing Material packing Memar/keseleo R
Kejatuhan
Retak R

Update Tanggal : Bagian : Halaman Dibuat

Catatan :
(Isilah sesuai dengan panduan yang telah tersedia) Kolom (4). R = Rutin. NR = Non Rutin. E = Emergency. Tanggal Dibuat
Supervisor
 No. Dokumen : FM / K3 / 05
Tgl Efektif : P2K3
No. Revisi : 00
Penetapan Pengendalian (6) PIC Rujukan Peraturan (9) Tgl
Administrasi APD (7) (8) Penyelesaian
 No. Dokumen : FM / K3 / 05
Tgl Efektif : P2K3
No. Revisi : 00
Penetapan Pengendalian (6) PIC Rujukan Peraturan (9) Tgl
Administrasi APD (7) (8) Penyelesaian

Dibuat Diperiksa Disetujui

Supervisor Ketua Pelaksana P2K3 Direktur Utama

 FORM No. Dokume
Tgl Efektif
LUMIPACK DAFTAR PEKERJAAN / KEGIATAN DAN NILAI RESIKONYA
Brighten Up Your Product No. Revisi
Penilaia
Jenis Kegiatan Sumber Bahaya Potensi Bahaya Potensi Resiko R/NR/E
No Asesmen Awal (6)
(1) (2) (3) (4) (5) Pengendalian yang Dilakukan (7)
ER Tanggal
Memar/keseleo R
Kejatuhan bahan
1 Memasang bahan ke mesin Bahan/Film / Roll Retak R
Tangan terjepit Memar/keseleo/lecet R
Tertabrak/terlindas Luka/tergores sedang R
Menggunakan handlift dan
2 Kelalaian Terjepit Retak R
hand pallet
Posisi kerja Salah urat R
Terciprat sedikit ke mata Perih sesasat R
Terciprat banyak ke mata Mata perih dan lama R
Terkena badan/tangan Gatal sesaat/panas R
Pekerjaan dengan bahan Bahan kimia B3 (Tinta, Tercecer/bocor/tumpah Terpeleset R
3 kimia (tinta, solvent, Solvent, dan campuran
adhesive, dsb) lainnya) Meledak Kebakaran R
Pusing R
Menghirup bau Sesak napas R
Pingsan/ISPA R
Gores ringan R
Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Luka ringan R
Luka sedang R
Kejatuhan bahan Luka berat R
Retak R
Patah tulang R
Luka ringan R
Luka sedang R
Mesin produksi dan Terjepit Luka berat R
perlengkapannya Retak R
Setting mesin (mulai
(roll, cylinder, bak tinta, roll
4 persiapan sampai dengan Patah tulang R
press, doctor blade, seal,
operasional) Melepuh R
gusset, pisau, tarik
material, naik ke atas, dsb) Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Shock R
Tersetrum Pingsan R
Meninggal R
Static Meledak - kebakaran R
Pusing, keseleo R
Dislokasi R
Jatuh dari ketinggian Retak R
Gegar otak - Patah Tulang R
Koma, Meninggal R
Mata lelah R
5 Pemakaian strobo Cahaya strobo Radiasi / Terkena mata
Mata rabun R
Gores ringan R
Alat potong Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Luka ringan R
Ganti roll (splashing) & Luka sedang R
6
ambil sample Mesin dan roll-roll Terjepit Luka berat R
Retak R
Patah tulang R
 Memar/keseleo R
Material & FG Kejatuhan bahan
Retak R
Luka / Lecet / Keseleo R
7 Mengirimkan hasil WIP WIP di atas pallet Kejatuhan
Retak R
8 Mengangkat barang Posisi kerja Angkat beban berat Salah urat R
Gores ringan R
9 Pasang / ganti alat potong Alat potong Tergores Gores sedang R
Gores berat R
Sesak napas R
Radiasi ISPA ringan R
Pemakaian corona ISPA berat R
10 Corona
treatment Melepuh R
Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Melepuh R
11 Proses melelehkan resin Resin cair Melepuh Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Melepuh R
12 Pemakaian Heater&dies Heater&dies Terpapar panas berlebih Melepuh dapat kerja R
Melepuh tidak dpt kerja R
Gores ringan R
Tergores Gores sedang R
13 Pemakaian trimming Mesin trimming Gores berat R
Terjepit Retak R
Tersandung Luka ringan R
Retak R
Pingsan R
14 Pemakaian hoist Hoist - lalai Kejatuhan
Patah tulang R
Meninggal R
Dehidrasi R
15 Pekerjaan di ruang aging Suhu ruang Terpapar panas
Pingsan R
Tergores Luka gores ringan R
16 Packing Material packing Memar/keseleo R
Kejatuhan
Retak R

Update Tanggal : Bagian : Halaman Dibuat

Catatan :
(Isilah sesuai dengan panduan yang telah tersedia) Kolom (4). R = Rutin. NR = Non Rutin. E = Emergency. Tanggal Dibuat
ER = Estimasi Resiko Supervisor
 No. Dokumen : FM / K3 / 03
Tgl Efektif : P2K3
No. Revisi : 00
Penilaian Resiko
Setelah
Revisi (9) Revisi (10) Ket. (11)
Pengendalian yang Dilakukan (7) Dikendalikan (8)
ER Tanggal ER Tanggal ER Tanggal
 Dibuat Diperiksa Disetujui

Supervisor Ketua Pelaksana P2K3 Direktur Utama