SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwasannya Patok
tanda batas sepanjang jalan adalah milik perusahaan PT SELO AGUNG. Adapun pihak yang
bertandatangan dibawah ini merupakan pemilik tanah yang sudah menjual tanahnya ke pihak
perusahaan.
Tujuan surat pernyataan ini dibuat agar kedepannya tidak terjadi hal- hal yang tidak
diinginkan antara warga dan pihak perusahaan.
Demikian surat ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan dibawah ini (penjual tanah ke pihak perusahaan) :

No Nama Penjual Tanah TTD

1 Aceng 1.
2 Momo 2.
3 H. Eman 3.
4 Didin 4.
5 Fadlis 5.
6 Nar 6.
7 Ki Bujang Julaimi 7.
8 Wes Kurni 8.
9 H. Ubed 9.
10 Madtawi 10
11 Admo 11.
12 Atik 12.
13 Ihun 13.
14 Nawawi 14.
15 Jaya 15.
16 Baroya 16.
17 Amil Jaka 17.
18 Juhana 18.
19 Bengkok 19.
20 Ibu Mun 20.
21 H. Mumun 21.

Diketahui,

Kepala Tim Ukur Perwakilan Penjual Tanah Kepala Desa Pamoyanan

Supriyatna