KLINIK SATU HATI

Jl. Raya Ps. Kemis Sukaharja, Kec.Sindang Jaya-Tangerang

Telp. (021) 5922551 Kode Pos 15560
Email : Kliniksatuhati@yahoo.com

FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan :
Jam Temuan :
Unit Temuan :
Nama & TTD petugas :

No TAHAPAN URAIAN KONDISI POTENSIAL

KEGIATAN CIDERA ( KPC )
A
I Presricibing Error Resep tidak terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca)
Salah tidak jelas Identitas Dokter Penulis Rtesep (Nama
Dokter# SIP Para$ Dokter) Salah
tidak jelas Identi$ikasi Pasein (Nama Pasien# Nomor RM#
Tanggal lahir (usia))
Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi Dosis sediaan
Tidak lengkap Tidak ada dosis pemberian obat

Rtidak da salah durasi pemberian obat

Penulisan satuan dosis salah atau tidak menuliskan satuan

dosis

Tidak ada bentuk sediaan

Tidak ada rute pemberian
Tiadak ada tanggal permintaan (Resep)
Lain :
II Transcribing Salah tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien Nomor
error RM Usia Pasien) Tidak
Lengkap Tidak da Nomor Rekam Medik
Tidak Lengkap Tidak da Nama bat
Tidak Lengkap Tidak da onsentrasi Dosis Sediaan
Tidak Lengkap Tidak da Dosis Pemberian bat Tidak
Lengkap Tidak da Durasi Pemberian bat
Tidak Lengkap Tidak da Rute Pemberian bat
Tidak Lengkap Tidak da *entuk Sediaan bat
Tidak Lengkap Tidak da *erat *adan
Tidak Lengkap Tidak da Tinggi *adan
Tidak Lengkap Tidak da Tanggal Permintaan batLain
:
III Dispensing error Salah pengambilan obat (jenis konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk mengantar keruanga +ang salah)
Saalah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
bat tidak kompatibel
Pemberian etiket +ang salah atau tidak lengkap
Pemberian obat di luar instruksi
Tempat pen+impanan tidak tepat
 bat ada +ang kurang (omission)
bat kadaluarsa sudah rusak Lain
:
10 dministering Salah pasien (termasuk mengantar keruanga +ang salah)
Error
Salah bat
Dosis tidak tepat- Contoh : o/er dosis# underdosis# duplikasi

Slah rute pemberian

bat sudah rusak kadaluarsa# termasuk obat +ang disimpan
secara tidak tepat
bat tidak diberikan karena lalai (omission)
Lain:
No JENIS INSIDEN Kategori
I KPC A keadaan atau kondisi
II KNCB kesalahan terja di# te
III KTC C kesalahan terja di# o
D kesalahan terja di da
IV KTD E
Kesalahan terjadi dan
bersifat sementara

F Kesalahan terjadi dan

bersifat sementara

V SENTISEL G kesalahan terja di da

H kesalahan terjadi m
I Kesalahan terjadi da
Tanggal Laporan :
Jam Laporan :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Nama DPJP :

KEJADIAN NYARIS KEJADIAN TIDAK KEJADIAN YANG SENTINEL

CIDERA ( KNC ) CIDERA ( KTC ) TIDAK DIHARAPKAN
(KTD)
B C D E F G H I
 KETERANGAN

potensial menyebabkan terjadinya cidera

tapi obat belum mencapai pasien

sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko

konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien tetapi tidak menimbulkan resiko

pasien memerlukan terapi atau interesial serta menimbulkan resiko (harm) pada pasien

menyebabkan resiko (harm) permanen

menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian

menyebabkan kematian pasien

Tanggal :
Jam Lapor :
Nama Pasien :
Nomor RM :
Nama DPJP :

N TIDAKAN SENTINEL
( KTD )

F G H I