PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR

KECAMATAN SELARU
KEPALA DESA FURSUY
Jln. metanleru - Kode Pos 97664

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENNDUDUK

Nomor : 140 / 389 / PMD. F/ 2023

Kepala Desa Fursuy, Kecamatan Selaru Kabupaten Kepulauan Tanimbar menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : JEVRIN LINANSERA

NIK : 8103021303050001
Tempat Tanggal Lahir : Fursuy, 13 Maret 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Fursuy, RT.003/ RW.002 Kecamatan Selaru,
Kabupaten Kepulauan Tanimbar

Bahwa yang bersangkutan benar-benar adalah masyarakat Desa Fursuy dan berdomisili di
Desa Fursuy Kecamatan Selaru Kabupaten Kepulauan Tanimbar.
Demikian surat keterangan domisili dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
dalam urusan seperlunya.

Dikeluarkan di : Fursuy
Pada Tanggal : 03 November 2023

KEPALA DESA FURSUY,

MAXTON FORDATKOSU,SE