RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 441/5022/D-2.03/2022

Yang berpergian :
1. NAMA : Diah Kusumaningrum, SKM
Jabatan : Sub Koordinator Sub Program Yankesprim dan Kestrad
Dinas Kesehatan Kota Metro
2. NAMA : Avina Oktarida Syam, Amd. Kep
Jabatan : Staf Yankesprim dan Kestrad Dinas Kesehatan Kota Metro
Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara : orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum : orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Pertamax : liter x Rp. Rp.
B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF
1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 2 orang x Rp. 380.000 Rp. 760.000
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 760.000

Metro, 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 760.000 ,- Rp. 760.000 ,-
(Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) (Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Dessi Ismawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Diah Kusumaningrum, SKM

NIP. 198312052010012011 NIP. 19750530 199503 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2022
Nomor :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 760.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/Lebih : Rp. 760.000,-

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : BPJS Pusat Jakarta

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 441/5021/D-02/03/2022

Yang berpergian :
1. NAMA : Hendarto, SKM, M.Kes
Jabatan : Kabid Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Metro

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara : 1 orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum : orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Pertamax : liter x Rp. Rp.
B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF
1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : 1 hari x 1 orang x Rp. 380.000 Rp. 380.000 ,-
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 380.000 ,-

Metro, 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 380.000 ,- Rp. 380.000 ,-
(Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) (Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Margie Ayu Melia Novita Hendarto, SKM, M.Kes

NIP. 19891102 201212 2 001 NIP. 197701141996021001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2022
Nomor :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 380.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/Lebih : Rp. 380.000,-
Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Drg. Erla Andrianti, MARS

NIP. 19650902 199203 2 005
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Poli VCT RSU. Abdoel Moelok Bandar Lampung
Berdasarkan Surat Perintah : Kadinkes Kota Metro
Nomor : 443 / / D2 .02 / 2016 Tanggal : 7 Oktober 2016

Yang bepergian :
1. NAMA : Y. Jatmiko, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I / III b / Staf P2 Dinkes Kota Metro
2. NAMA : Ari Rosmala Dewi, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I / III b / Staf P2 Dinkes Kota Metro

3. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil 2 orang x Rp. 40.000 ,- Rp. 80.000 ,-
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 2 orang x Rp. 100.000 ,- Rp. 200.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 280.000 ,-

Metro, 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 280.000 ,- Rp. 280.000 ,-
( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Y. Jatmiko, SKM

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19810101 200501 1 012

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2016
Nomor : 443/ D2.02/2016

Ditetapkan sejumlah : Rp. 280.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 280.000 ,-
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

M A R Y A T I, SKM, M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Ka Dinkes Kota Metro
Nomor : 443 /658/ D2.02/2017 Tanggal : 8 November 2016

Yang bepergian :
1. Nama : Y. Jatmiko, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I / III b / Kasie P2 Dinkes Kota Metro
2. Nama : Ari Rosmala Dewi, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I /III.b / Staf P2 Dinkes Kota Metro
3. Nama : Nurvita, Amd.Kl
Pangkat / Jabatan : Penata Muda /III. a / Staf P2 Dinkes Kota Metro
4. Nama : Rini Purwati, Amd.PKIP
Pangkat / Jabatan : Pengatur Tk I/ II d / Staf P2 Dinkes Kota Metro
5. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) 18,2 Liter x Rp. 8.250 Rp. 150.000 ,

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 3 orang x Rp. 200.000 ,- Rp. 600.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : 1 hari x 1 orang x Rp. 100.000 , Rp. 100.000 ,
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 850.000 ,-

Metro, 2017
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 850.000 ,- Rp. 850.000 ,-
( Delapan ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) ( Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Y. Jatmiko, SKM

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19810101 200501 1 012

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2017
Nomor : 443/ 658 /D2.02/2017

Ditetapkan sejumlah : Rp. 850.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 850.000 ,-
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Maryati, SKM, M.Kes

 NIP. 19580805 198001 2 001

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Plt. Kadinkes Kota Metro
Nomor : 443 / 436.F / D.2 / V / 2010 Tanggal : 4 Mei 2010

Yang bepergian :
1. NAMA : Wahyuningsih, SKM, M. Kes
Pangkat / Jabatan : Penata Tk I / III d / Kasie P2P Dinkes Kota Metro
2. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil orang x Rp Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 1 orang x Rp. 100.000 ,- Rp. 100.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : 1 hari x 1 orang x Rp. 100.000 ,- Rp. 100.000 ,-
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 200.000 ,-

Metro, 2010

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200.000 ,- Rp. 200.000 ,-
( Dua Ratus Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

DEWI KARYATI WAHYUNINGSIH, SKM, M. KES

NIP. 19760528 200501 2 009 NIP. 19670330 199003 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2010
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp.
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Drg. Prapti Umiati

NIP. 19550925 198312 2 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Subdit TB Kemenkes RI Jakarta

Berdasarkan Surat Perintah : Kadinkes Kota Metro
Nomor : 443 / / D2.02 / 2010 Tanggal : 6 Desember 2012

Yang bepergian :
1. NAMA : Wahyuningsih, SKM, M.Kes
Pangkat / Jabatan : Penata Tk I / III d / Kabid P2PL Dinkes Kota Metro
2. NAMA : Y. Jatmiko, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda/ III a / Staf P2 Dinkes Kota Metro
3. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil 2 orang x Rp. 400.000 ,- Rp. 800.000 ,-
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 2 orang x Rp. 400.000 ,- Rp. 800.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 2 hari x 2 orang x Rp. 300.000 ,- Rp. 1.200.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 2.800.000 ,-

Metro, 2012

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2.800.000 ,- Rp. 2.800.000 ,-
( Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ) ( Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Wahyuningsih, SKM, M.Kes

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19670330 199003 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2012
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2.800.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 2.800.000 ,-
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Drg. Erla Andrianti, MARS

NIP. 19650902 199203 2 005
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Badan Penelitian dan Pengembangan Kemenkes RI Jakarta
Berdasarkan Surat Perintah : Kadinkes Kota Metro
Nomor : 443 / / D2.02 / 2012 Tanggal : 3 Desember 2012

Yang bepergian :
1. NAMA : Sri Mintati ,ST
Pangkat / Jabatan : Penata Tk I / III d / Kasi Penyehatan Lingkungan Dinkes Kota Metro
2. NAMA : Eko Hendro S,ST. M.Kes
Pangkat / Jabatan : Penata Tk I / III d / Kasi Surveilans dan Penanggulangan KLB Dinkes Metro
3. NAMA : Ari Rosmala Dewi , SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda/ III a / Staf P2 Dinkes Kota Metro
4. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil 3 orang x Rp. 400.000 ,- Rp. 1.200.000 ,-
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 2 hari x 3 orang x Rp. 400.000 ,- Rp. 2.400.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 3 hari x 3 orang x Rp. 300.000 ,- Rp. 2.700.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 6.300.000 ,-

Metro, 2012

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 6.300.000 ,- Rp. 6.300.000 ,-
( Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ) ( Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Sri Mintati, ST

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19720310 199703 1 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2012
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp. 6.300.000 ,-

Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/Lebih
: Rp.
: Rp. 6.300.000 ,-
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro
Drg. Erla Andrianti, MARS
NIP. 19650902 199203 2 005

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Puskesmas, RS dan LAPAS di Kota Metro
Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 443 / / D2 .02 / 2013 Tanggal : 23 September 2013

Yang bepergian :
1. NAMA : A. Durohim, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Tk I / III d / Kasie P2 Dinkes Kota Metro
2. NAMA : Ari Rosmala Dewi, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda/ III a / Staf P2 Dinkes Kota Metro
3. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil orang x Rp Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 10 hari x 2 orang x Rp. 50.000 ,- Rp. 1.000.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 1.000.000 ,-

Metro, 2013

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp1.000.000 ,- Rp. 1.000.000 ,-
( Satu Juta Rupiah ) ( Satu Juta Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE A. Durohim, SKM

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19610709 198301 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2013
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1.000.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 1.000.000 ,-
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Drg. Erla Andrianti

NIP. 19650902 199203 2 005

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : BLK Provinsi Lampung
Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinkes Kota Metro
Nomor : 443 / / D2 .02 / 2015 Tanggal : 3 Juni 2015

Yang bepergian :
1. NAMA : Ari Rosmala Dewi ,SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I / III b / Staf P2 Dinkes Kota Metro
2. NAMA : Y. Jatmiko, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda Tk I / III b / Staf P2 Dinkes Kota Metro
3. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil 2 orang x Rp 40.000 Rp. 80.000 ,-
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 2 orang x Rp. 100.000 ,- Rp. 200.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 280.000 ,-

Metro, 2015

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 280.000 ,- Rp. 280.000 ,-
( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) ( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Ari Rosmala Dewi, SKM

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19821209 200501 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2015
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp. 280.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 280.000 ,-
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Maryati, SKM
NIP. 19580805 198001 2 001

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : BLK Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinkes Kota Metro
Nomor : 443 / 459.a / D2 .02 / 2013 Tanggal : 15 April 2013

Yang bepergian :
1. NAMA : Ari Rosmala Dewi, SKM
Pangkat / Jabatan : Penata Muda / III a / Staf P2 Dinkes Kota Metro
2. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat
Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum / Kereta api / Jet Poil orang x Rp Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Liter x Rp. Rp.

B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF

1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.

2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : 1 hari x 1 orang x Rp. 100.000 ,- Rp. 100.000 ,-
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 100.000 ,-

Metro, 2012

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 ,- Rp. 100.000 ,-
( Seratus Ribu Rupiah ) Seratus Ribu Rupiah )

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

M. Abbas SE Ari Rosmala Dewi, SKM

NIP. 19820727 200902 1 005 NIP. 19821209 200501 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2012
Nomor : /DOP/

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/Lebih : Rp. 100.000 ,-
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Drg. Erla Andrianti, MARS

NIP. 19650902 199203 2 005
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 441/422/D-2.03/2022

Yang berpergian :
1. NAMA : Diah Kusumaningrum, SKM
Jabatan : Kasie Yankesprim dan Kestrad Dinas Kesehatan Kota Metro
3. NAMA : Selvilia Trigustiani, SKM
Jabatan : Kasi Mutu dan Perizinan Dinas Kesehatan Kota Metro
4. NAMA : Ari Rosmala Dewi, SKM
Jabatan : Staf Yankesprim dan Kestrad Dinas Kesehatan Kota Metro
4. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara : orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum : orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Pertamax : liter x Rp. Rp.
B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF
1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : 1 hari x 3 orang x Rp. 380.000 Rp. 1.140.000 ,-
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 1.140.000 ,-

Metro, 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1.140.000 ,- Rp. 1.140.000 ,-
(Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah ) (Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Dessi Ismawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Diah Kusumaningrum, SKM

NIP. 198312052010012011 NIP. 19750530 199503 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2022
Nomor :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1.140.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/Lebih : Rp. 1.140.000,-
Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 441/1459/D-2.03/2022

Yang berpergian :
1. NAMA : Diah Kusumaningrum, SKM
Jabatan : Kasie Yankesprim dan Kestrad Dinas Kesehatan Kota Metro

2. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara : orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum : orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Pertamax : liter x Rp. Rp.
B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF
1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : 3 hari x 1 orang x Rp. 380.000 Rp. 1.140.000 ,-
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 1.140.000 ,-

Metro, 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1.140.000 ,- Rp. 1.140.000 ,-
(Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah ) (Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,

Dessi Ismawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Diah Kusumaningrum, SKM

NIP. 198312052010012011 NIP. 19750530 199503 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2022
Nomor :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1.140.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/Lebih : Rp. 1.140.000,-
Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke : Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Nomor : 441/ /D-2.03/2022

Yang berpergian :
1. NAMA : Hendarto, SKM., M.Kes
Jabatan : Kabid Yankes Dinas Kesehatan Kota Metro

2. NAMA : Diah Kusumaningrum, SKM

Jabatan : Kasie Yankesprim dan Kestrad Dinas Kesehatan Kota Metro

3. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum

Rincian biaya :
A. TRANSPORT :
1. a. Pesawat udara : orang x Rp. Rp.
b. Kendaraan umum : orang x Rp. Rp.
2. Kendaraan Dinas (BBM) Pertamax : liter x Rp. Rp.
B. UANG PENGINAPAN, UANG HARIAN DAN UANG REPRESENTATIF
1. Uang Penginapan
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : hari x orang x Rp. Rp.
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
2. Uang Harian :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.
c. PNS Eselon III/Golongan IV : 1 hari x 2 orang x Rp. 380.000 Rp. 760.000 ,-
d. PNS Eselon IV/Golongan III : hari x orang x Rp. Rp.
e. PNS Golongan II dan Golongan : hari x orang x Rp. Rp.
3. Uang Repsentatif :
a. Pejabat Daerah : hari x orang x Rp. Rp.
b. PNS Eselon II/Anggota DPRD : hari x orang x Rp. Rp.

Jumlah : Rp. 760.000 ,-

Metro, 2022
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 760.000 ,- Rp. 760.000 ,-
(Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ) (Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,

Dessi Ismawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes Diah Kusumaningrum, SKM

NIP. 198312052010012011 NIP. 19750530 199503 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Metro : 2022
Nomor :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 760.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/Lebih : Rp. 760.000,-
Mengetahui
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Metro

Hendarto, SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001