SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua / Wali : ARI YANNI.AR,S.Kep

Nama Siswa : MUHAMMAD ZULFAJRIYAN FARUKHROZI

Kelas : VII.H

Alamat Orang Tua : Jl. Kelapapati Tengah Bengkalis

No. HP Orang Tua : 082170051713

Pekerjaan Orang Tua : PNS

MENYATAKAN bahwa:

1. Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk belajar tatap muka di sekolah pada
semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.

2. Mematuhi protokol kesehatan: Memakai Masker, Mencuci Tangan dan Menjaga Jarak
(3M) yang telah di atur dalam peraturan tatap muka di sekolah.

3. Apabila suatu saat ketika belajar tatap muka di sekolah anak saya tersebut terbukti secara
medis terkena wabah virus corona ketika belajar disekolah, kami tidak akan menuntut
pihak Sekolah dan Pemerintah Daerah setempat yang memberikan rekomendasi belajar
tatap muka.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 08 Februari 2021

Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali Siswa

ARI YANNI.AR,S.Kep