FORMAT PENCAT

LAPORAN BULANAN

Provinsi: : Riau

GANGGUAN ANSIETAS F.40

No Nama Puskesmas DEMENSIA F00
0-14 th 15-64 th
L P L P L P
1 Puskesmas Meskom 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 GANGGUAN DEPRESI

>65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 2 3 0 0 0 0
 Bulan : Agustus
Tahun : 2023

GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P
2 5 0 0 0 0 1 0 0 0
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK DAN
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P
0 0 1 0 0 0 1 3 0 0
DIAGNOSA

SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P
0 0 14 9 0 0 0 0 0 0
OMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH D

>65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU JUMLAH
KASUS
0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P
0 0 0 0 0 0 42
 NO KK (Jika Tidak Ada
No No Registrasi Nama NIK
bisa di kosongkan)

1 001 M.ZUBIR
2 002 HENDRIZAL
3 003 MUSLIM
4 004 M. DANIL
5 005 MUSMULYADI
6 006 RAFI SANDRA
7 007 HAFIS IRAWAN
8 008 SAFARUDDIN
9 009 YENI FITRI
10 010 SATRIA
11 011 SARI
12 012 JUNAIDI
13 013 ANDI
14 014 ZULKIFLI
15 015 ERWIN
16 016 FADLI
17 017 ZULKAIRI
18 018 WAN NURSEHA
19 019 AISYAH
20 020 M.FIRANDA
21 021 ALFIZAR
22 022 HARTINA
23 023 IDA LAILA
24 024 AHMAD SABRI
25 025 SUBRATA
1 026 NURHAYATI
27 027 SUCI
28 028 ERNAWATI
29 029 SAFRI
30 030 ZAKARIA
31 031 KAMARUDDIN
32 032 Kian Bon
33 033 JURIDA
34 034 M.KHOLIL
35 035 AGUS SAFTIRI
36 036 HARDIYANTO
37 037 JULIYANTI
38 038 SARIMAAS
39 039 ANITA
40 040
41 041
42 042
 Alamat lengkap
Nama KK L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir
(Nama Kelurahan / Desa)

KK L Pangkalan Batang
KK L Pangkalan Batang
FARIDA L Pangkalan Batang
KK L Pangkalan Batang
USMAN L Pangkalan Batang
AHMAD L Pangkalan Batang
AHMAD L Pangkalan Batang
RAMLI L Pangkalan Batang Barat
ZAMZAMAH P Pangkalan Batang Barat
KK L Sebauk
KHAIRIYAH L Sebauk
HASYIM L Sebauk
HASYIM L Sebauk
HASYIM L Sebauk
M.YUSUF L Sebauk
AZRAI L Sebauk
KK L Sebauk
KK P Sebauk
ISKANDAR P Sebauk
BUJANG L Senderak
KK L Senderak
ROSNI P Senderak
SURDIYANTO P Senderak
KK L Senderak
KK L Senderak
LAILA P Teluk Latak
P Teluk Latak
P Teluk Latak
L Teluk Latak
L Teluk Latak
L Teluk Latak
L Meskom
P Meskom
L Simpang Ayam
L Simpang Ayam
L Simpang Ayam
P Simpang Ayam
L Prapat Tunggal
P Prapat Tunggal
 Diagnosa (co
1. Gangguan Mental
2. Skizofrenia
Kecamatan Pekerjaan Status Pernikahan Pendidikan 3. atau lain-lain .....

Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2

Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMA 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMA 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMA 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMP 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SMA 2
Bengkalis Tidak Bekerja Belum Menikah SD 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah S1 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMA 2
Bengkalis Tidak Bekerja Menikah SMA 2
Bengkalis PNS Menikah SMA 2
 Diagnosa (contoh) Status Berobat
1. Gangguan Mental 1. Stabil / Terkontrol
2. Skizofrenia 2. Berhenti Berobat
3. atau lain-lain ..... 3. Pindah
4. Meninggal
5. Hilang/Loss to Follow Up
6. Pasien Baru
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 1
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
 Keterangan
- Tidak di Pasung
- Di Pasung Baru
- Di Pasung lama/ pasung ulang
- Di Rujuk

Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
Tidak Dipasung
 Format 1
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas : UPT Puskesmas Meskom Bulan : September

Kecamatan : Bengkalis Tahun : 2023

Laporan Bulanan
No Total
Kesehatan Jiwa dan Nakes
I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah penduduk 14,634
B Jumlah penduduk usia dewasa 9,658
C Jumlah pasien gangguan jiwa berat 0
D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat 0
Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE = X 100% = 0.00%
Jumlah pasien gangguan jiwa

100.00%
TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

II
A Jumlah pasien gangguan jiwa
1 Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas -
a. Jumlah pasien lama 42
b. Jumlah pasien baru 0
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM 23

b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care) 2

4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 0
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 8
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 0
8 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal 0

B Jumlah pasien pasung

1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas 0

Kemandirian pasien
C
1 Jumlah pasien yang produktif/kerja 0
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 1
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 41 Orang
4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 0
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0

Pelayanan kesehatan jiwa

D
1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0
2 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM 0

3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 0

III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA

1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0
2 Jumlah Perawat puskesmas (CMHN) 0
3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ) 0
4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga 0

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS MESKOM Meskom, 10 September 2023
Pengelola Program Keswa

ARDIANA,SKM,MKM ARI YANNI.AR,AMK

NIP.19800214 200212 2 002 NIP. 19821218 200903 2 004
 Format 2
DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas : UPT Puskesmas Meskom Bulan : September

Kecamatan : Bengkalis Tahun : 2023

Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas kesehatan & Pelayanan

No kesehatan jiwa
Jumlah

A Tenaga Kesehatan & Fasilitas kesehatan

1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+) 0

2 Perawat CMHN 0

3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) 0

4 Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa 0

B Pelayanan kesehatan jiwa

1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0

Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh

2 0
PKJM
Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader
3 0
kesehatan jiwa

Mengetahui
Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS MESKOM Meskom, 10 September 2023
Pengelola Program Keswa

ARDIANA,SKM,MKM ARI YANNI.AR,AMK

NIP.19800214 200212 2 002 NIP. 19821218 200903 2 004
 FORMAT 4
Puskesmas : UPT Puskesmas Meskom Bulan : September
Kecamatan : Bengkalis Tahun : 2023

KASUS PASUNG BULAN INI

JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS YANG DI RUJUK BULAN INI
JUMLAH ODGJ YANG KE :
JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH TEMUAN BARU JUMLAH KASUS PASUNG PASUNG YANG JUMLAH TOTAL KASUS
MENGALAMI
SAMPAI DENGAN BULAN KASUS PASUNG BULAN YANG DI LEPASKAN BULAN MENDAPATKAN PASUNG SAMPAI BULAN INI
PEMASUNGAN KEMBALI 1. PKM Rawat Inap
LALU INI INI LAYANAN KESWA (Bulan Lalu + Bulan Ini)
BULAN INI
BULAN INI 2. RSU
3. RSJ

2 0 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS MESKOM Meskom, 10 September 2023
Pengelola Program Keswa

ARDIANA,SKM,MKM ARI YANNI.AR,AMK

NIP.19800214 200212 2 002 NIP. 19821218 200903 2 004
 FORMAT 5
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG BULANAN
Puskesmas : UPT Puskesmas Meskom Bulan : September
Kecamatan : Bengkalis Tahun : 2023

Nomor Registrasi Nama Jenis Kelamin Tanggal Alamat Gangguan Diagnosis Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Pengobatan Pemasungan
Kasus Lahir/Usia Jiwa Jiwa Sakit Pengobatan Kesehatan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X)) pemasungan Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X)) Melepaskan Kembali

Registrasi Dituliskan LK PR HH/BB/TTTT Lengkap Ya/Tidak Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya terus Keluarga/ Riwayat Perilaku Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak
disesuaikan min. 2 kata Desa dan menerus/ses Masyarakat/ tindak kacau yang
dengan Kecamatan ekali Lainnya kekerasan bisa
registrasi membahayak
Puskesmas an pasien

N IHIL

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS MESKOM Meskom, 10 September 2023
Pengelola Program Keswa

ARDIANA,SKM,MKM ARI YANNI.AR,AMK

NIP.19800214 200212 2 002 NIP. 19821218 200903 2 004