Laporan Pendahuluan

INTRANATAL CARE (INC)

Oleh :

POPY RAHAYU INAKU

14420231056

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2023
 Laporan Pendahuluan
INTRANATAL CARE (INC)

Oleh :

IMAN RUSDIMAN MAE

14420231058

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2023
A. Konsep dasar medis
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan
melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi
persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif
dan diakhiri dengan kelahiran plasenta (Ningsih & Sukorejo, 2022)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa
komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Ningsih & Sukorejo, 2022)
2. Etiologi
Persalinan belum dapat diketahui dengan pasti penyebab terjadinya, namun
beberapa teori menyebutkan terjadinya persalinan yaitu sebagai berikut
(Sahid, 2020):
a. Teori penurunan hormon Saat 1-2 minggu sebelum proses melahirkan
dimulai, terjadi penurunan kadar esterogen dan progesteron.
Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim, jika kadar
progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah dan
menimbulkan his
b. Teori keregangan Ukuran uterus yang makin membesar dan mengalami
peregangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami iskemia
sehingga mungkin dapat menjadi faktor yang mengganggu sirkulasi
utero plasenta yang pada akhirnya membuat plasenta mengalami
degenerasi. Ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan tekanan pada
selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan
saluran serviks
c. Teori oksitosin interna Hipofisis posterior menghasilkan hormon
oksitosin. Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan
 progesteron dapat mengubah tingkat sensivitas otot rahim,
mengakibatkan terjadinya kontraksi uterus yang disebut Braxton Hicks.
3. Patoflodiagram (patofisiologi + penyimpangan KDM)
a. Kala satu (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau
dikenal dengan “his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun
kekuatannya) hingga serviks berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan
lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari mulai adanya pembukaan
sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his yang timbul
tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-
jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu (Nurul hikma,
2020):
1) Fase laten
a) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
b) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan
ke sedang, durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik.
c) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
d) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau
pecahnya membran/ketuban buatan (AROM).
e) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
2) Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2
sampai 14 jam (multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
a) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
b) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5
menit terpisah, 40 sampai 70 detik.
c) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat.
d) Dimulainya penurunan janin.
e) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi
yang intensif; perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
3) Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm
a) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
 b) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3
menit terpisah, 45 sampai 90 detik.
c) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak
mampu menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam
persalinan).
d) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan
usus mungkin terjadi.
e) Desakan untuk mengejan terjadi.
f) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan
pengeluaran air ketuban.
b. Kala dua (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut
juga dengan kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua adalah:
1) Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya.
3) Perineum menonjol.
4) Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
5) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur.
Umumnya ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan
diikuti keinginan meneran. Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk
meneran akan mendorong bayi keluar. Kala dua berlangsung hingga 2
jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.
Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke
ruang panggul sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran, karena adanya penekanan
pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau buang air besar yang
ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah janin
akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva
membuka dan perineum menonjol.
c. Kala tiga (pelepasan uri)
Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala
pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi
dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah kala
dua persalinan, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit.
Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan
Nitabuch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat
diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda:
1) Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri.
a) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi,
uterus berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di
bawah pusat.
b) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah,
uterus berubah bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan
tinggi fundus uteri menjadi di atas pusat.
2) Tali pusat bertambah panjang.
3) Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan
plasenta secara Duncan/dari pinggir).
Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah
retensio plasenta, plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada
kasus retensio plasenta, tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan
dengan pertimbangan terdapat perdarahan.

d. Kala empat (pemantauan)

Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua
jam setelah itu. Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum,
yaitu pada 2 jam pertama postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat
muncul pada kala empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan
oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu
harus dilakukan pemantauan, yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam.
 Pemantauan pada kala IV dilakukan:
1) Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan.
2) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
3) Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan
atonia uteri yang sesuai.
Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan
amplitudo sekitar 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak
diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi
kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan
pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum.
Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika.
Kontraksi ikutan saat menyusui bayi sering dirasakan oleh ibu
postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis
posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi:
1) Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar
mamae, sehingg ASI dapat dikeluarkan.
2) Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi
uteri.
3) Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi
perdarahan postpartum.
 Penyimpangan KDM

Kehamilan 37-42

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala II Kala III Kala IV

Kala I

v Partus
Kontraksi uterus Proses kala
Pengeluaran bayi Proses persalinan kala
I lama
I,II,III & IV (pengeluaran
plasenta )
Bagian bawah janin Ruptur perineum

Pelepasan plasenta
Khawatir
Peregangan otot jalan pada kondisi Penggunaan energi,
lahir dan bayi Terputusnya aktivitas otot
kontinuitas
Luka bekas
jaringan
implantasi
Dilantasi servik
Ansietas Cadangan energi
Resepnicoccptori Pendarahan berkurang
Perangsangan saraf
sensori
Nutrisi kejaringan
Resiko berkurang
Resiko Kehipotalamus
Proses transmisi, Perdarahan
transduksi, modulasi Infeksi
perdarahan

Nyeri Melahirkan Cortex cerebri

Risiko Infeksi

Nyeri
Melahirkan
4) Manifestasi klinik
a. Gejala awal
1) Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki
pintu bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau
beberapa jam sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya
bervariasi waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada
primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36
minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38
minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada
jaringan otot dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis
anterior-posterior sedikit bertambah luas.(Yanuarini et al., 2020)
2) Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus
uteri turun dan perut tampak melebar ke samping.
3) Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga
panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior
panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi
berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi
untuk berkemih.
4) Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia
kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan
kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin
memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon
estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan
sehingga memicu sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan
demikian kontraksi uterus akan muncul yang diawali dengan braxton
 hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut dengan gejala false
labor.
5) Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina.
Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti
lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran
(effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah
yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
(blood sleem).
b. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks
contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi
pembentukan segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian
terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum
persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang
terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan
waktu yang agak lama.
1) Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat,
durasinya semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat
miometrium meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman.
Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam
yakni 5 menit sekali.
2) Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer
dan bercampur dengan darah.
3) Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung
bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan
merupakan gejala persalinan normal.
 4) Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah
mengalami effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).
(Yanuarini et al., 2020)
B. Konsep dasar keperawatan
1. Pengkajian
kala I
a. Integritas Ego

1) Dapat senang atau cemas

2) Nyeri/Ketidak nyamanan

3) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

b. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
posisi janin)
c. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
d. Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
2) Meningkatkan kemajuan persalinan
3) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
4) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
e. Secara Khusus
1) Memeriksa tanda-tanda vital
2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi,
Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya
 4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan:
a) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin
b) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
c) Tes diagnostik dan laboratorium
d) Spesimen urin dan tes darah
e) Ruptur membran
f) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
Pengkajian kala II
a. Aktivitas Istirahat
1) Kelelahan
2) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
3) Latargi
4) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Merintih/meringis selama kontraksi
2) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Rasa terbakar/meregang di perineum
4) Kaki gemetar selama upaya mendrong

f. Pernapasan : frekuensi napas meningkat

 g. Keamanan
1) Diaporesis
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
2) Peningkatan perdarahan pervaginam
3) Penonjolan rektum dengan turunya janin
4) Membran dapat ruptur jika masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Pengkajian kala III
a. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali
normal dengan cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
c. Makanan/cairan: kehilangan darah
d. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya
robekan atau laserasi
2) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
f. Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
2) Tali pusat memanjang

Pengkajian kala IV
a. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
b. Sirkulasi
 1) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
2) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
4) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
c. Integritas ego
1) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah),
kecewa
2) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
d. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
terpasang kateter
3) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran
urine.
e. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
f. Neurosensasi
1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi
spinal
2) hiperfleksi
g. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
h. Keamanan
1) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
2) Perbaikan epiostomi utuh
i. Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi
2) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
bekuan kecil
3) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
 5) Payudara lunak, puting tegang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I
1) Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks, pengeluaran janin (D.0079).
2) Ansietas berhubungan dengan krisi situasional, kebutuhan tidak
terpenuhi, krisis maturasional, ancaman terhadap konsep diri,
ancaman terhadap kematian, kekhawatiran mengalami kegagalan,
disfungsi system keluarga, hubungan orang tua dan anak tidak
memuaskan, faktor keturunan, penyalagunahan zat, terpapar
bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dll), kurang terpapar
informasi (D.0080).
b. Kala II
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin,
dilatasi serviks (D.0079).
c. Kala III
1) Risiko perdarahan dengan faktor risiko faktor risiko komplikasi
pasca persalinan (mis. atonio uterus, retensi plasenta), tindakan
pembedahan, trauma, komplikasi kehamilan (misalnya ketuban
pecah sebelum waktunya, plasenta previa atau abrupsio,
kehamilan kembar), proses keganasan, kurang terpapar informasi
tentang pencegahan perdarahan (D.0012).
d. Kala IV
1) Risiko infeksi berhubungan dengan Risiko infeksi dengan faktor
risiko ketidakedekiatan pertahan tubuh primer : gangguan
peristaltik, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi pH,
penurunan kerja silliaris, ketuban pecah lama, ketuban pecah
sebelum waktunya, merokok, statis cairan tubuh (D.0142)
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan

Kala Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
I Nyeri Melahirkan (D.0079) Luaran Utama : Intervensi Utama :
Berhubungan dengan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
dilatasi serviks, pengeluaran Kriteria Hasil : Tindakan :
janin 1. Keluhan Nyeri Observasi :
Menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kategori : Psikologis
2. Meringis Menurun intensitas nyeri
Subkategori : Nyeri dan
2. Identifikasi skala nyeri
Kenyamanan
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Batasan karasteristik :
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Proses persalinan
Terapeutik :
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
I Ansietas (D.0080) Luaran Utama Intervensi Utama
berhubungan dengan krisi Tingkat Ansietas (L. Reduksi Ansietas (I.09314)
situasional, kebutuhan tidak 09093) Tindakan :
terpenuhi, krisis Kriteria Hasil: Observasi :
maturasional, ancaman 1. Perilaku gelisah 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
terhadap konsep diri, menurun 2. Monitor tanda-tanda ansietas
ancaman terhadap kematian, 2. Perilaku tegang Terapeutik :
kekhawatiran mengalami menurun 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
kegagalan, disfungsi system 3. Tremor menurun 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
keluarga, hubungan orang 5. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
tua dan anak tidak Edukasi :
memuaskan, faktor 6. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan
keturunan, penyalagunahan prognosis
zat, terpapar bahaya 7. Latih teknik relaksasi
lingkungan (mis. Toksin,
polutan, dll), kurang
terpapar informasi

Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego
Batasan karasteristik :
penyakit kronis progresif,
penyakit akut, hospitalisasi,
rencana operasi, kondisi
diagnosis penyakit belum
jelas, penyakit neurologis,
tahap tumbuh kembang
II Nyeri Melahirkan (D.0079) Luaran Utama : Intervensi Utama :
Berhubungan dengan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
pengeluaran janin, dilatasi Kriteria Hasil : Tindakan :
serviks. 1. Keluhan Nyeri Observasi :
Menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kategori : Psikologis
2. Meringis Menurun intensitas nyeri
Subkategori : Nyeri dan
2. Identifikasi skala nyeri
Kenyamanan
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Batasan karasteristik :
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Proses persalinan
Terapeutik :
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
6. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

III Risiko perdarahan
(D.0012) berhubungan
dengan faktor risiko
komplikasi pasca persalinan
(mis. atonio uterus, retensi
plasenta), tindakan
pembedahan, trauma,
komplikasi kehamilan
(misalnya ketuban pecah
sebelum waktunya, plasenta
previa atau abrupsio,
kehamilan kembar), proses
keganasan, kurang terpapar
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tingkat perdarahan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
(L.02017) Tindakan :
Kriteria Hasil : Pencegahan perdarahan
1. Perdarahan vagina Observasi :
menurun 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor tanda – tanda vital
Teraupetik :
3. Pertahankan bed rest selama perdarahan
4. Batasi tindakan invasive, jika perlu
Edukasi :
5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
7. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 informasi tentang Kolaborasi :
pencegahan perdarahan 8. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
9. Kolaborasi pemberian produk darah
IV Risiko Infeksi (D.0142) Luaran Utama : Intervensi Utama :
Berhubungan Dengan Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
penyakit kronis (mis. Kriteria Hasil : Tindakan :
diabetes mellitus), efek 1. Nafsu Observasi :
prosedur makan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
invasive, malnutrisi, meningkat Terapeutik :
peningkatan 2. Nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
paparan organisme 3. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien dan
pathogen lingkungan, 4. Kultur area lingkungan pasien
ketidakadekuatan luka membaik 4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
pertahanan tubuh primer, Edukasi :
ketidakadekuatan 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
pertahanan tubuh sekunder. 6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kategori : Lingkungan
8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Subkategori : Keamanan dan
9. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Proteksi
Batasan karasteristik : Aids,
luka bakar, penyakit paru,
biabetes melituis, tindakan
invasive, kondisi gangguan
terapi steroid,
penyalagunaan obat,
ketuban pecah sebelum
waktunya, kanker, gagal
ginjal, imunosupresi,
lymphedema,
leukositopenia, gangguan
fungsi hati
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan di dalam
asuhan keperawatan. Tindakan keperawatan terdiri dari tindakan
independen (secara mandiri) dan kolaborasi antar tim medis. Dalam
tindakan independen, aktivitas perawat didasarkan pada kesimpulan
atau keputusan sendri dan bukan berdasarkan dari keputusan pihak
lain. Sedangkan tindakan kolaborasi merupakan tindakan yang
didasarkan hasil keputusan bersama (Manullang, 2020).

5. Evaluasi Keperawatan
Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi. Perawat harus
mempersiapkan untuk mengubah recana jika tidak berhasil. Evaluasi
merupakan evaluasi intervensi keperawatan dan terapi dengan
membandingkan kemajuan klien dengan tujuan dan hasil yang
diinginkan dan rencana asuhan keperawatan. Evaluasi di susun
menggunakan SOAP dimana:
S (Subjek ) : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara
subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O (Objektif) : Keadaan objektif yang dapat didentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
A (Assesment) : Analisis perawat setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif.
P (Planing): Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
(Tunny & Rumaolat, 2022)
 Daftar Pustaka

Manullang, P. S. (2020). Implementasi Asuhan Keperawatan. Osf.Io, 2001, 1–7.

https://osf.io/md3qj/download
Ningsih, D. A., & Sukorejo. (2022). Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru
Lahir. Jurnal Kebidanan, July 2020.
Nurul hikma. (2020). Komplikasi persalinan dan penatalaksanaannya.
PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI
PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI
PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1 : Jakarta: DPP PPNI
Sahid, R. (2020). Jurnal midwifery. 2(2), 85–94.
https://doi.org/10.24252/jm.v2i2a5
Tunny, H., & Rumaolat, W. (2022). Evaluasi Penerapan dan Pendokumentasian
Standar Asuhan Keperawatan Berdasarkan Buku SDKI , SIKI dan SLKI di
RSUD Piru Maluku Evaluation of the Implementation and Documentation of
Nursing Care Standards Based on the SDKI , SIKI and SLKI Books at Piru
Maluk. 4(3).
Yanuarini, T. A., Suwoyo, & Julianawati, T. (2020). Hubungan Status Gravida
Dengan Kejadian Preeklampsia The Correlation Between Gravida Status
With The Incidence Of Preeklampsia. Jurnal Kebidanan, 9(1), 1–6.
https://akbid- dharmahusada-kediri.e-journal.id/JKDH/index