Nome O|O| Oo] 9 [0 | REKAM MEDIK PUSKESMAS MUARA DUA KECAMATAN MUARA DUA KOTA LHOKSEUMAWE R NAMAPASIEN :(WAR7AIV\ TIL/UMUR —: Ol- O7- 1968 JENIS KELAMIN 7@ ALAMAT mas. MESsID NO. KARTU BPIS : Ololol 1/2) 7/2) 9/5] 4|2/0|5) —— -\\/ [Nye @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUARA DUA Jalan Banda AcelMedan, Cunda Lhokscumae Kede Nos 24351 cemnil: puskesmasmunradua22a gmail.com SKRINING VISUAL RAWAT JALAN Alamat : W1NS- Mes rtd Nama :marvam NoRM :20f C0090 Umur + 6t 07, 1968 Risiko Jatuh Tanda | * Tidak = Nyeri | ® Tampak Pucat | Kondisi_ |» Menggunakan dan sadarkan diri | hebat stabil alat bantu Gejala | atau pingsan = Lemas jalan = Nyeri "Tidak dada __| = Sempoyongan = Gangguan pola bernafas berjalan atau | kesulitan = Menggunakan | bernafas penutup pada setidaknya * Nadi tidak satu mata teraba atau henti jantung = Kejang berulang atau kejang lama 4 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUARA DUA sunda Lhokscumame Kode Pos 24351 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN Nama LengkapPasien = (apyam Nomor Rekam Medis §: 29/' Gago ‘Tanggal Lahir +O oF — lage Alamat Etats magi No.Telp : ASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN ‘MENGISI INFORMASI BERIKUT A Yang bertandatangan dibawah ini: / Hubungan : Anak/Istri/Suami/Kakak/Adike ces © Marfan ‘Alamat shuns ures No.Telp Selaku PASIEN/WALI HUKUM dengan ini menyatakan: I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN ‘a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang | membutuhkan | perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Muara Dua untuk — melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya ‘mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. c. Saya mengerti dan memahami bahwa 1) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. 2) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan/ tindakan kepada saya. d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Muara Dua atau dokter tidak bertanggung iawab atas hasil yangmerugikan saya. @ Dipindai dengan CamScanner11. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI fa, Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan tea diagnostic Jainnya yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Muara Dua akan menjamin kerahasiaanya, b, Saya memberi wewenang kepada — Puskesmas Muara Dua untuk memberikan informasi terkait kondisi keschatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).c, Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Muara Dua untuk memberikan informasi tentang kondisi keschatan saya kepada yang tersebut Dderikut in: rit im. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. b. Saya telas mendapatkan informasi tentang ‘Hak dan Tanggung jawab Pasien di Puskesmas Muara Dua melalui Leaflet/ brosur yang disediakan oleh petugas. c. Saya memahami bahwa Puskesmas Muara Dua tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas. Iv. INFORMASI RAWAT INAP a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang - barang berharga keruang rawat inap. jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. b.Bila tidak ada anggota keluarga, Puskesmas menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan oleh Puskesmas. ¢. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk —mematuhiny termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan Puskesmas. V. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Puskesmas dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung. bersedia untuk dimintai identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Puskesmas. VI. PRIVAST Saya *MENGWJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN* Puskesmas Muara Dua memberikan akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas Muara Dua Demikian Persetujuan Umum (‘General Consent” ) ini telah saya baca dan saya pahami. Lhokseumawe, \7 ‘oY 2023 Petugas Saksi Pasien/ Wali { Su! mw fo BOS ssc) Hee Dian ; ) ‘anda Tangan den Noma Terang Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tanga dan Rama Terang @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE. & DDINAS KESEHATAN oy) PUSKESMAS MUARA DUA se musanim enon ese PENGKAJIAN AWALPASIENDENGAN |firarasor - saccearee ae PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tammie NB GB Hhipoh melpeete peters iat romertoeen i? ‘Status. UML BEL pen? [OQ'23 2954205 TPR OH Gop em nwa] MHA Mower aot [HM ger ay 1. SUBJECTIVE ~ maine ch cet aurora Reta gio gembarn buch yet Sart, Pet gant enon don ea ‘Kelshan Tambaban fag, Wuarte. Gieaj Ata! berdarah : lies Aomattenentcearang passé. Imei alam, Facdacin, Aled. fehl aes guainya. Sesh, Riwayat Penyakit Dahuly Penyakit Jantung wide ova Gowns eek te Vena kate Hea or Gastitis, |. Tidak ova Toomer vaya Poy ass ‘Riayat Alergi Alerg Obat ait oYa: hopin = Me Teds tapi yan pens an Gostyangseng dlensars | ArsUeAIGIN. KS. 005 Shatjangsedaidionsins —_-Amhodipin x6. 2 (bupengan 2 7 OBiecTVE 1B TANDATANOA TAL Tekenan Daren AAP/60. 2. ODONTOGRAM 16 2 Ey 4 Es 6 H i. rig Natl: .i2..dmant sane EEC pe AR DO ca en AAR - epi ct ranges = aE Otis ofemdbie ccossbile —cstepbte Tons patties aia heel eetang bes ‘mile Tous mandbularis aa osikit Osisikanan kev sisi Pala ‘oddam —uatdang = rendsh Diastema iiakada 0 ad. elesian dimana den borapa lbs) Gig anomaly wicked at $ \olatan 99 yarg mara dan beauty Lanian = i 2 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE DINAS KESEHATAN Taio PUSKESMAS MUARA DUA [ “e PEMERIK SAAN PENONIANG fad sghapnya olampey Uuerarun Rag ‘L ASSESHENT Comes GIG 29 PLANNING ‘A. Rencana Terapi/Tndakan a ieee ‘agai Wa alain” Ye 4G . Rencana Diagnost LRU tots ? : 9. Rencana ‘eel aba Ae Nou 2023) a : amid Senge: Wee iat act caer Sik ik ais tia ase , RencanaLayaranTepods 2 fuhnlenaPopk Gat Hot Trg Man ene Shel ional Pot Sonasi Hat Tanggl adam SAN Tepes Van Tongan Stans sess a Tanga am Slane: ccs HallTa Sen: F. Recana Ran fj wae" pa {DAN CUNDA LHOKSEUMAWE ALAN ANDA. a2 ar oe 41733 a puke Caries mance’ .pUp, LEMP). (cox. KF n9 dengaw.. Kalkan: Sakth, : {tex } © GIA 33, gerabens, baurr Hi meaty GG Bd ei aide i ealtat aval ig Date i Peeing ey ebenen ™ e Srimutyani Aud bes Arg riubawnad Adri ansgyah- an Toa Ts aa Ta Tru Tah ‘CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN . ls can SOP vag [Ms ere ree Perercuagavann | wget re! In--33 | 919) $9 » Ber lobang 91% 3-7 .piph| Melakucan. prwishn af (hogs) 27: Cugenol + aul b3-u-23] prrakulem rupkan pada |oigi 3.9-Wph perawaten Glumn x 919) 3-7 diperitsa uly) bar @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAT KOTA LHOKSEUMAWE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUARA DUA at Hoda Mean Conde dea Kad Ps 286 Maryan norm: (ZT6TOTOTOTF 0 NAMA KK 2 TGLLAHIR ol 07-69 PEKERIAAN = “to AT ALAMAT Mevnasah mesa [TT PEMBERTAN PENDIOINAN KESEHATAN PASIENT KELI —] 7 we 7 al Penerina Boast Joris Eoukast Natt ] | 1 Dagress ii 2. Tandagejala&ponyedad | 2 = Manger, mengung {tonto Bonyatt 32 Merger meng | I z ST RonconaTiaskan mess | menderensivastan ampatan | 42ianhyangaharapion |= Toker 1 eronono! &oivast. |S AtemotiTinatartan | | 2:Faxe kaghel | b= Rosh Tndakon 3 ZKesapan tonerma edutasi_| = Resho bla ak alkikan (apreg.) | Tratan | [2 Nit: kepereayaan ‘Komptkasi yang mungkn t 3 nasa: | 1 lnconesia | 2=AsngDacrah | poralotan moc [6= Ot dan nurs 17 = Mangjemen nyon | rrr 7 7 al Penerima | a] {SLEDUKAS! Pomberiaukast | Repetin Pier ye VE 3044, 10) 1 . F 1 Pea F214 EL an Srv yet [oP 1 Bx | | Ou — eas 4 ort BK Bt (oF OK ot f ‘Yangan dist dengan pulpen tintacsir @ Dipindai dengan CamScanner