PEMERI

NTAHKABUPATENBENGKAYANG
DI
NASKEPENDUDUKANDANPENCATATANSI
PIL
JL.SEBALO,
BENGKAYANG,
BENGKAYANG
KALI
MANTANBARAT-I
D,KODEPOS:79211
TELEPON:0562–144125 FAX:- EMAI
L:dukcapi
l
@bengkay
angkab.
go.
id

PROVI
NSI :
KALI
MANTANBARAT(
35)
KABUPATEN/
KOTA :
BENGKAYANG(
6)
KECAMATAN :
MONTERAGO(
18)
DESA/
KELURAHAN :
SERI
NDU(
2010)

SURATKETERANGANPI
NDAH
ANTARPROVI
NSI

SKPWNI
/3506/
14112023/
0057
DATADAERAHASAL
1.NomorKar
tuKel
uar
ga :
6107080511180005
2.NamaKepal
aKel
uarga :
NUNUKPREHATI
3.Al
amat :
DUSUNPADAGIRT.004RW.002
Dusun/
Dukuh/
Kampung:
a.Desa/
Kel
urahan :
SERI
NDU(
2010) c.Kab/
Kot
a :
BENGKAYANG(
6)
b.
Kecamat
an :
MONTERADO(
18) d.Pr
ovi
nsi :
KALI
MANTANBARAT (
35)
KodePos :
79181 Tel
epon :
4.NI
KPemohon :
6107080603890002
5.NamaLengkap :
ARI
ANTOSI
NULI
NGGA

DATAKEPI
NDAHAN
1.Al
asanPi
ndah :
PENDI
DIKAN
2.Al
amatTuj
uanPi
ndah :
KP.PI
NTU RT.003RW.004
Dusun/
Dukuh/
Kampung:
a.Desa/
Kel
urahan :
BABELANKOTA(
2004) c.Kab/
Kot
a :KOTABEKASI(
16)
b.Kecamat
an :
BABELAN(
1) d.Pr
ovi
nsi :
JAWABARAT(
32)
KodePos :
17610 Tel
epon :
3.Kl
asi
fi
kasi
Pindah :
ANTARPROVI
NSI
4.Jeni
sKepi
ndahan :
KEP.KELUARGA
5.St
atusKKBagi
YangTi
dak :
-
Pi
ndah
6.St
atusKKBagi
YangPi
ndah :
NomorKKTet
ap
7.Kel
uar
gaYangPi
ndah
NO. NI
K NAMA TGL.LAHI
R SHDK
1. 6107080603890002 ARI
ANTOSI
NULI
NGGA 06-
03-
1989 KEPALAKELUARGA

BENGKAYANG,
14NOVEMBER2023
Pemohon Di
kel
uar
kanOleh:
KEPALADI
NASKEPENDUDUKANDAN
PENCATATANSI
PILKABUPATENBENGKAYANG

ARI
ANTOSI
NULI
NGGA WI
RAWAN,
S.E.
,M.
M.Ak.
K.6107080603890002
NI NI
P.197105301997031005

Dokumeni
nit
elahdi
tandatanganisecar
ael
ektr
oni
kmenggunakansert
if
ikatel
ekt
roni
k
y
angdit
erbit
kanol ehBalai
Ser
ti
fi
kasi
Elekt
roni
k(BSr
E),
BSSN