KARTUKELUARGA

NamaKepal
aKel
uar
ga :TEGUH
No.1802132010230003 Desa/ Kelur
ahan :
PONGGOK
Al
amat :DSN. PULEREJO Kecamat an :PONGGOK
RT/RW :003/005 Kabupat en/Kot
a :BLI
TAR
KodePos :66105 Provinsi :JAWATIMUR
Jeni
s Tanggal Gol
ongan
No NamaLengkap NI
K TempatLahi
r Agama Pendi
dikan Jeni
sPeker
jaan
Kel
amin Lahir Darah
(1) (
2) (
3) (
4) (
5) (
6) (
7) (
8) (
9)
1 TEGUH 3505060107880154 LAKI
-LAKI BLI
TAR 01-
07-
1988 I
SLAM SLTP/
SEDERAJAT WI
RASWASTA TI
DAKTAHU
2 SUWARNI
NGSI
H 1805085002880007 PEREMPUAN TUL
UNGBAWANG 10-
02-
1988 I
SLAM TAMATSD/
SEDE
RAJ
AT MENGURUSRUMAHTANGGA TI
DAKTAHU
3 MUHAMADARIFI
RDAUSARYOWIBOWO 7271031512920005 LAKI
-LAKI BLI
TAR 26-
05-
2011 I
SLAM BE
LUMTAMATSD/
SEDE
RAJ
AT BELUM/
TIDAKBEKERJA TI
DAKTAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

St
atus Tanggal Stat
usHubungan DokumenI
migr
asi NamaOr
angTua
No Per
kawinan Per
kawinan Dal
am Kel
uar
ga Kewar
ganegar
aan
No.
Paspor No.
KITAP Ay
ah I
bu
(10) (
11) (
12) (
13) (
14) (
15) (
16) (
17)
1 KAWINBELUMTERCATAT - KEPALAKELUARGA WNI - AHMADSARYONO TUKI
YEM
2 KAWINBELUMTERCATAT - I
STRI - - - TURYADI SARI
NAH
3 BELUMKAWIN - ANAK - - - TEGUH SUWARNI
NGSI
H
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

KEPALA KELUARGA KEPALADINASKEPENDUDUKANDAN

PENCATATANSIPI
LKABUPATENBLI
TAR
Di
kel
uar
kanTanggal
: 18-
12-
2023

TEGUH I
r.MASHUDI
.,
M.Si
TandaTangan/
CapJempol NI
P.196512131992031011

Dokumeni
nit
elahdi
tandat
angani
secar
ael
ekt
roni
kmenggunakanser
ti
fi
katel
ekt
roni
kyangdi
ter
bit
kanol
ehBal
aiSer
ti
fi
kasi
Elekt
roni
k(BSr
E),
BSSN