STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ROOT CAUSE ANALYSIS

KLINI No. Dokumen No. Revisi Halaman

K SENGKANG Nomor/SPO/SMC 0 1/2
MEDICAL CENTRE
Ditetapkan,
Direktur Klinik Sengkang Medical Centre
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
2 Januari 2023
OPERASIONAL
dr. Fadiyah Ulfah Khalid
SMC-001-2021-DU
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada:
a. Diagnostik: kesalahan atau keterlambatan diagnosis.
PENGERTIAN
b. Treatment: kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi.
c. Preventive: tidak memberikan terapi profilaktif monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
Other: gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain.
a. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah.
TUJUAN c. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien.
d. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan
pasien berikutnya.
e. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
PROSEDUR a. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
 diinvestigasi.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ROOT CAUSE ANALYSIS

KLINI No. Dokumen No. Revisi Halaman

K SENGKANG Nomor/SPO/SMC 0 2/2
MEDICAL CENTRE
b. Tentukan Tim Investigator.
c. Kumpulkan data dan informasi:
1. Observasi
2. Dokumentasi
3. Interview
d. Petakan kronologis kejadian
1. Narrative chronology
2. Timeline
3. Tabular timeline
PROSEDUR 4. Time person grid
e. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
f. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
1. 5 W
2. Analisis perubahan
3. Analisis penghalang
4. Analisis tulang ikan/fishbone
g. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

UNIT TERKAIT Seluruh Unit

DOKUMEN
Rekam Medis
TERKAIT