FORM KEGIATAN PENDAMPINGAN (F/KP/22)

Kecamatan : Agrabinta Hari, Tanggal : Senin, 11 Desember 2023

Mini Lokakarya ke : XII ( Desember 2023)
Jumlah Sasaran yang Jumlah Sasaran yang Jumlah Sasaran yang
Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran yang Didampingi Jumlah
Mendapatkan Tindak Lanjut Mendapatkan KIE dan Penyuluhan Mendapatkan Fasilitasi Rujukan Ke Faskes
Kasus
No Desa/ Kelurahan Stunting
Baduta Balita Baduta Balita Baduta Balita Baduta Balita Baduta Balita Baru
Catin Bumil Bufas (0-23 bln) (24-59 bln)
Catin Bumil Bufas (0-23 bln) (24-59 bln)
Catin Bumil Bufas (0-23 bln) (24-59 bln)
Catin Bumil Bufas (0-23 bln) (24-59 bln)
Catin Bumil Bufas (0-23 bln) (24-59 bln)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

1 SUKAMANAH 6 24 4 23 192 4 22 0 21 190 3 21 0 20 189 4 22 0 21 190 3 21 0 20 189 0

2 BOJONGKASO 5 24 3 61 154 3 22 1 59 152 2 21 1 58 151 3 22 1 59 152 2 21 1 58 151 0
3 BUNISARI 6 25 4 47 130 4 23 2 45 128 3 22 2 44 127 4 23 2 45 128 3 22 2 44 127 0
4 WANASARI 6 21 4 77 209 4 19 2 75 207 3 18 3 74 206 4 19 2 75 207 3 18 3 74 206 0
5 SINARLAUT 3 23 5 59 104 1 21 3 57 102 0 20 4 56 101 1 21 3 57 102 0 20 4 56 101 0
6 NEGLASARI 5 22 2 43 114 1 20 0 41 112 1 19 5 40 111 1 20 0 41 112 1 19 5 40 111 0
7 KARANGSARI 3 21 5 80 149 2 19 2 78 147 1 18 6 77 146 2 19 2 78 147 1 18 6 77 146 0
8 MULYASARI 4 22 3 73 156 2 20 1 71 154 1 19 7 70 153 2 20 1 71 154 1 19 7 70 153 0
9 TANJUNG SARI 5 23 5 43 87 2 21 0 41 85 2 20 8 40 84 2 21 0 41 85 0 20 8 40 84 0
10 MEKARSARI 4 21 2 63 130 2 19 0 61 128 1 18 9 60 127 2 19 0 61 128 1 18 9 60 127 0
11 WANGUNJAYA 11 23 6 26 50 9 21 4 24 48 8 20 10 23 47 9 21 4 24 48 8 20 10 23 47 0
JUMLAH 58 249 43 595 1,475 34 227 15 573 1453 33 226 12 572 1452 34 227 15 573 1453 33 226 12 572 1452 0

Mengetahui, Agrabinta , Senin, 11 Desember 2023

Camat selaku Ketua TPPS, Ketua TP PKK kec Agrabinta

Ny.YANTI SUGIATI ,S.Pd.

 FORMULIR LAPORAN ANALISA SITUASI DAN KONDISI (F/MINLOK/ASK/22)
Kecamatan : Agrabinta Hari, Tanggal : Senin, 11 Desember 2023
Mini Lokakarya ke : XII ( Desember 2023)
Ketersediaan Alat Ukur yang Memadai Ketersediaan Logistik dan Anggaran Pendukung
Jumlah
Alat Ukur
TPK atau Pelaksanaan
Tinggi Timbangan
Jumlah Jumlah Tenaga Sumber DASHAT*)
No. Desa/Kelurahan Badan Badan Pita
Posyandu TPK Kesehatan KKA KIA BO-KB BOK DANA DESA Anggaran 1. Sudah
(stature yang LiLa, LP
yang Lain 2. Belum
meter) yang terkalibrasi
Terlatih
terkalibrasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 SUKAMANAH 7 12 12 7 7 7 92 23 0 0 0 0 belum
2 BOJONGKASO 6 9 9 6 6 6 154 61 0 0 0 0 belum
3 BUNISARI 4 9 9 4 4 4 130 47 0 0 0 0 belum
4 WANASARI 5 12 12 5 5 5 209 77 0 0 0 0 belum
5 SINARLAUT 5 9 9 5 5 5 104 59 0 0 0 0 belum
6 NEGLASARI 4 9 9 4 4 4 114 43 0 0 0 0 belum
7 KARANGSARI 4 9 9 4 4 4 149 80 0 0 0 0 belum
8 MULYASARI 4 9 9 4 4 4 156 73 0 0 0 0 belum
9 TANJUNG SARI 6 9 9 6 6 6 87 43 0 0 0 0 belum
10 MEKARSARI 8 9 9 4 4 4 130 63 0 0 0 0 belum
11 WANGUNJAYA 5 9 9 5 5 5 50 26 0 0 0 0 belum
JUMLAH 58 105 105 54 54 54 1,375 595 0 0 0 0

Mengetahui, Agrabinta , Senin, 11 Desember 2023

Camat selaku Ketua TPPS, Ketua TP PKK kec Agrabinta

Ny.YANTI SUGIATI ,S.Pd.

 LAPORAN KASUS BARU STUNTING (F/MINLOK/KBS/22)
Kecamatan : Agrabinta Hari, Tanggal : Senin, 11 Desember 2023
Mini Lokakarya ke : XII (Desember 2023)
No Desa/Kelurahan Nama Alamat Usia Asumsi Faktor Risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 NiHIL NiHIL NiHIL NiHIL NiHIL

Mengetahui, Agrabinta , Senin, 11 Desember 2023

Camat selaku Ketua TPPS, Ketua TP PKK kec Agrabinta

Ny.YANTI SUGIATI ,S.Pd.

 FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT (F/MINLOK/RTL/22)
Kecamatan : Agrabinta Hari, Tanggal : Senin, 11 Desember 2023
Mini Lokakarya ke : XII ( Desember 2023)
Penanggung Uraian
No. Kegiatan Tanggal Pelaksana
Jawab Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Fasilitasi pemberian obat tambah Bidan Desa, Kader PKK, Kader Fasilitasi pemberian obat tambah darah, Imunisasi
1 1 s/d 31 Desember 2023 Kepala Puskesmas
darah, Imunisasi KB pada KRS
Fasilitasi bantuan
Ka. UPTD P5A dan Pengelola Balai Fasilitasi bantuan pemberian makanan
2 pemberian makanan 1 s/d 31 Desember 2023 TKB, PPL, Kader PKK, Kader KB
KB tambahan ke setiap posyandu
tambahan
Fasilitasi Penyuluhan
Fasilitasi Penyuluhan Edukasi Kesehatan
Edukasi Kesehatan seksual
3 1 s/d 31 Desember 2023 PKB, TKB, PPL Ka. UPTD P5A dan Kepala KUA seksual dan reproduksi bagi calon pengantin
dan reproduksi bagi calon
di KUA
pengantin
Fasilitasi Penyuluhan Fasilitasi Penyuluhan pendidikan
Ka. UPTD P5A dan Kepala
4 pendidikan pengasuhan pada 1 s/d 31 Desember 2023 Penyuluh KB dan Bidan Desa pengasuhan pada orang tua dan Pelayanan
Puskesmas
orang tua dan Pelayanan KB KB di semua posyandu

Mengetahui, Agrabinta , Senin, 11 Desember 2023

Camat selaku Ketua TPPS, Ketua TP PKK kec Agrabinta

Ny.YANTI SUGIATI ,S.Pd.

 FORM RENCANA KERJA (F/MINLOK/RENJA/22)
Kecamatan : Agrabinta Hari ; Senin, 11 Desember 2023
Mini Lokakarya ke : XII ( Desember 2023)
Waktu
No. Uraian Kegiatan Pelaksana Penanggung Jawab Pelaksanaan Minggu Ke-
1 2 3 4
(1) (2) (3) (4) (5)
Intervensi spesifik kepada sasaran keluarga berisiko
Bidan Desa, Kader PKK, Kader
1 stunting di setiap posyandu Fasilitasi pemberian obat Kepala Puskesmas V
KB
tambah darah, Imunisasi
Intervensi spesifik kepada sasaran keluarga berisiko
Ka. UPTD P5A dan
2 stunting di setiap posyandu Fasilitasi bantuan pemberian TKB, PPL, Kader PKK, Kader KB V
Pengelola Balai KB
makanan tambahan
Intervensi sensitif kepada sasaran keluarga berisiko
Ka. UPTD P5A dan
3 stunting di setiap posyandu Fasilitasi Penyuluhan Edukasi PKB, TKB, PPL V
Pengelola Balai KB
Kesehatan seksual dan reproduksi bagi calon pengantin

Intervensi sensitif kepada sasaran keluarga berisiko

Ka. UPTD P5A dan Kepala
4 stunting di setiap posyandu Fasilitasi Penyuluhan Penyuluh KB dan Bidan Desa V
Puskesmas
pendidikan pengasuhan pada orang tua dan Pelayanan KB
Mengetahui, Agrabinta , Senin, 11 Desember 2023
Camat selaku Ketua TPPS, Ketua TP PKK kec Agrabinta

Ny.YANTI SUGIATI ,S.Pd.