PROVINSI RIAU KABUPATEN ROKAN HILIR NIK = 14070509099460001 Nama NICO MARCELINO Tempat/Tg!Lahir : RANTAU PRAPAT, 09-09-1998 Jenis kelamin : LAKI-LAKI Gol. Darah :- Alamat :JL. JEND. SUDIRMAN RT/RW : 002/001 Kel/Desa =BAGAN BATU Kecamatan :BAGAN SINEMBAH Agama : BUDHA r : Status Perkawinan: BELUM KAWIN Pekerjaan = PELAJAR/MAHASISWA eee 1 Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga = SEUMUR HIDUP i= ai w KON: EDOKTE! INDONESIA N i RES Ber hana Jempat/Tanggal Lahie Aa een Kuali SHS hn ft Bae eediaten Porgy Cniversity Sara INDONESIAN MEDICAL COUNCIL I | DOKTER, REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL DOCTOR th fefel* iz [2 [21s [o[7 [3 [2 NICO MARCELINO Rantau Prapst, 09-09-1998 Loki Doster 11-07-2022 Fakuitas Kedokteran Universitas Prima Indonesia = Selama Masa Inernsip ska, 07-10-2022 A Proto. Touma rar, M Eom Ph ‘tine ah tinge sa tk mengpaen ent tanPEMERINTAH KOTA PEKANBARU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ‘I. Cut Nyak Dien No.3 Telp. (O61) 28262 Fax, (G76) 42003 Pekanbary- 241218 T IZIN PRAKTI Di TE} iP No. 314/05.05/DPMPTSP/V/2023 Berdasarkan Peraturan Walikota Pekanbaru Nomor 118 tahun 2017 tentang pendelegasian wewenang erizinan dan, Non Perizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan ‘Undang-Undang No.29 Tahun 2004 serta Permenkes RI No.2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktie ddan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka diberikan izin Prakik Dokter Umum kepada : dr. NICO MARCELINO ‘Tempat /Tanggal Lehir + Rantau Prapat /9 September 1998 Alamat + JL Bakti IV No. 6A Pekanbaru Untuk Praktike : Dokter intemsip Nomor STR £/1211100122.260739 ‘STR berlaku sampai dengan, 215 Mei2024 ‘ Nomor Rekomendasi OP. ( /278/0401/D.UmBR/IVi2023 ‘Alamat Tempat Praktik ke] Eka Hospital JI Sockamo Hatta Km, 6,5 Pekanbaru ‘Alamat Tempat Praktikke 2. | \\./:/ Puskesmas Payung Sekaki JI. Fajar No, 21 Pekanbaru -Alamat Tempat Praktik ke 3 [ Demikianlah persetujuan tempat praktik ini diberikan dan berlaku sampai dengan Lima Belas Mei Dua Ribu Dua Puluh Empat, apabila tejadi perubahan alarnat dan tempat praktik sebagaimana tersebut di atas harap diperbaharui Kembali. \ ‘Tanggal Penetbitan ; 17 Mei 2023 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh : "AKMAL KHAIRI, S. MH NIP.19770417 200312 1 G04 EPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAVANAN TERPADU SATU PINTU OTA PEKANBARU. Laan a g jasc 1, UUITE No: 11 Tan 005 Foal 5 Fant | Woman Hot datos Dolmen Feo aes Fal hana | Sepia“ mpaton al li ha ough." 2.Dskumen lah ited sagan sealed engin ert deri ang ein le BSUNIVERSITAS PRIMA INDONESIA omar: enon sgrzenogor Diberikan Kepada "Th pofesiana ert a been cone pon ‘Nama Lengkap Nico Marcelino ‘omer induk Mahasiswa ‘Shen Reation Nenbor +9.33.07-02.0001 ‘Tompat, Tanggal Lahir esa Demat 0h Rantau Prapal, 8 September 1988 ewarganegaran INDONESIA tolah memonul semua syarat penyelesaian program protesi dokter Totlanmet fall require Inthe Prfesion of Meda: Progra dan lulus Uji Kompetens! Mahasiswa Program Profesi Dokter Baad ene Conte Examination Mie Progra ‘Kepadanya diberikan sebutan profes! erty cared Him the profes gee DOKTER 1ak dan kewaliban yang melekat pada sebutan profes! tersebut alr iv empayig Ph Prins a Oto hemo apertas he rofionl dere ovedad ran, Kedokteran Gi) dan lin Kesehatan ‘Se, SpKKLP, PRK, AFM)