LAPORAN KASUS

Diabetes Mellitus
oleh:
Nico Marcelino
Internship Eka Hospital Pekanbaru
Periode Februari 2023 – Februari 2024

DPJP:
dr. Hady, Sp.PD

Pembimbing:
dr. Lilyana Sutanto
 Definisi dan Faktor Resiko

• Definisi
Definisi Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau keduanya

• Faktor Resiko
– Keturunan (Genetik)
– Obesitas
– Usia
– Hipertensi
– Merokok
– Ras/ Etnis
• Patogenesis
 Mekanisme kerja
insulin: Sebagai agent
Sel Beta Pankreas Sel Alfa
Mekanisme kerja
yang berguna untuk glucagon: Sebagai
memindahkan Glukosa agent yang berguna
dari pemb.darah ke untuk memproduksi
dalam sel (sel adiposa Hormon Insulin Hormon Glucagon Gula dari reseptor hati
dan otot) melalui ke pemb. darah
reseptor insulin

DM Type 1 (Insulin DM Type 2 (Non-Insulin

Genetik dan autoimun Dependen Diabetes)
Dependen Diabetes)
Kebiasaan pola makan yang
Hipersensitivitas IV Insulin cukup, namun sel
buruk
dimana T-Cell tidak merespon
menyerang Sel Beta
pancreas
Kerusakan Sel Kadar glukosa dalam darah
beta Produksi melebihi kadar insulin
Amylin +++
Produksi Insulin tidak
cukup
Hiperplasia dan hipertropi Produksi insulin meningkat
Sel beta pesat
Transportasi Glukosa dari
darah ke sel terganggu

Hiperglikemia

Kerusakan sel adiposa Kerusakan Sel otot Kerusakan pembuluh

Kegagalan filtrasi ginjal Kerusakan saraf perifer
(lipolisis) (Kerusakan Protein) darah

Pembuluh darah kecil Pembuluh darah besar

Poliuria dan Glukosuria Neuropati (Microvaskular) (Macrovascular)
Penurunan BB + Polifagia
Diabetikum

Polidipsia - Pembuluh darah: Arteroskelrosis ->

arteriolosclerosis dan hipoksia Stroke dan

PATOFISIOLOGI
-Mata: Diabetik retinopati
serangan jantung
Ulcer dan (funduscopy: cotton wool spot)
Amputasi - Ginjal: Kerusakan glomerulus
gangrene dan pemb. Afferen dan efferen
-> sindrom nefrotik
Klasifikasi
 Diagnosis

G2PP
GDS GDP
Kriteria (TTGO) HbA1C (%)
(mg/dL) (mg/dL)
(mg/dL)
Normal - 70 – 99 70 – 139 < 5,7
Pre-
- 100 – 125 140 – 199 5,7 – 6,4
Diabetes
Diabetes > 200 > 126 > 200 > 6,5
Cara Melakukan TTGO
Diagnosis Banding
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Kimia darah (HbA1C, GDP, G2PP
setelah TTGO, C-Peptide)
• Pemeriksaan Penapisan Komplikasi:
– Pemeriksaan Kimia darah (profil lipid, fungsi hati,
fungsi ginjal, Urin rutin, albumin)
– EKG
– Rontgent thoraks (jika ada terindikasi TBC, PJK)
 Penatalaksanaan
• Non Farmakologi
– Edukasi Pola hidup sehat
– Edukasi perawatan dan perlindungan kaki
– Terapi Nutrisi Medis
• Farmakologi

• Obat Antihiperglikemia Oral

1. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin secretagogue)
a) Sulfonilurea (cth: Glibenclamide, Gliptizide, glimepiride, gliquidone,
gliclazide)
b) Glinid (Cth: Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (Derivat
Fenilalanin)) [Sudah tidak tersedia di Indonesia]
2. Peningkatan Sensitivitas Terhadap Insulin (Insulin Sensitizers)
a) Biguanida (Cth: metformin)
b) Tiazolidinedion (TZD) (Cth: Pioglitazone)
3. Penghambat Alfa Glukosidase (Cth: Acarbose)
4. Penghambat Enzim Dipeptidil Peptidase-4 (DPP-4) (Cth: Vildagliptine,
linagliptin, sitagliptin, sexagliptin, dan alogliptin)
5. Penghambat enzim Sodium Glucose co-Transporter 2 (Cth: Canagliflozin,
Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin)
 DOSIS DAN ATURAN PAKAI OHO
Nama Obat Dosis dan aturan pakai
Biguanida
Metformin 2 x 500 mg/ hari atau 1 x 850 mg/ hari
Sulfonilurea
Glibenclamide 2,5 – 5 mg mg/ hari, dosis dapat ditingkatkan setaip minggu sebanyak 2,5 mg jika GD masih tinggi

1 x 40 – 80 mg/ hari saat sarapan, Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap sampai 320 mg/ hari bila
Glicazide
diperlukan

Glimepiride 1 x 1 mg/ hari, dosis dapat ditingkatkan, dosis pemeliharaan 4 mg/ hari, dosis maksimal 6 mg/hari

1 x 2,5-5 mg/ hari, dosis dapat ditingkatkan 5-10 mg setiap minggu sesuai respon pengobatan, dosis
Glipizide
maksimum 20 mg/ hari

Gliquidone 45-60 mg/hari dapat di bagi menjadi 2-3 kali pemberian. Dosis maksimum 180 mg per hari
TZD
Pioglitazone 1 x 15-30 mg/ hari. Dosis maksimal 45 mg/hari
Penghambat Alfa Glukosidase
Acarbose 3 x 25-30 mg/hari, jika diperlukan dosis dapat ditingkatkan menjadi 100-200 mg 3x sehari setelah 4-8 minggu
DPP-4
Sitagliptin 1 x 100 mg/ hari
Saxagliptin 1 x 2,5-5 mg/ hari
Linagliptin 1 x 5 mg / hari
Alogliptin 1 x 25 mg/ hari
• Obat antihiperglikemia Suntik
Algoritma Tatalaksana DM Tipe 2
 Prognosis

• Prognosis DM secara signifikan dipengaruhi oleh derajat

pengelolaan glukosa.
• Hiperglikemia kronis secara signifikan meningkatkan
risiko komplikasi DM.
• Masing-masing individu dengan DM tipe 1 dan DM tipe 2
mengalami peningkatan komplikasi mikrovaskuler
dengan hiperglikemia kronis.
• Pasien yang dapat kembali ke glukosa normal selama
perkembangan dari pra-diabetes menjadi DM memiliki
prognosis yang baik dan mungkin dapat memperlambat
perkembangan penyakit.
LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien

• Nama: Tn. HBU

• Jenis Kelamin: Laki-Laki
• Usia: 63 tahun
• Suku: Melayu
• Agama: Islam
• Tanggal Masuk: 29/03/2023
• PatNo: 10444833
 Anamnesis
• Keluhan Utama: Kaki Kebas
• Telaah:
Pasien datang dengan keluhan kebas dikedua kaki sejak 2 hari ini,
kebas tersebut menyebabkan pasien sulit beraktivitas, pasien juga
mengeluhkan ibu jari kaki kanan sudah mulai membusuk, berawal dari
luka kecil
• Keluhan Tambahan: Batuk kering sejak 2 hari ini, penurunan nafsu
makan sejak 4 hari ini dan Sulit BAB sejak 2 hari ini.
• RPT: DM sejakn 2019, dan Hipertensi tidak pernah konsumsi obat
• RPK: -
• RPO: 3 jenis obat gula yang pasien dapat dari klinik di kampung,
namun tidak pernah berobat lagi, hanya beli obat diapotik saja
• RAO: -
 Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital:
– Temp: 37°C
– TD: 190/96 mmHg
– HR: 88 x/i
– RR: 20 x/i
– SaO2: 97%
– BB: 58 Kg
– TB: 160 cm
 Pemeriksaan Fisik
2. Status Generalisata:
– KU: Tampak sakit sedang, compos mentis
– Mata: Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil
isokhor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+
– Mulut: Faring tidak hiperemis, T1/T1
– Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
– Cor: S1/S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
– Abdomen: Supel Bising usus ada, nyeri tekan tidak ada
– Extermitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tidak ada, nadi
kuat dan teratur
– Status lokalis:
• Regio Pedis dextra digiti 1: terdapat gangren diabetikum dengan laserasi
di telapak ibu jari, akral dingin, tidak ada nyeri tekan
• Regio heel Dextra: Terdapat ulcer nekrotik dengan ukuran sekitar 5 x 2,5
cm, nyeri bila ditekan
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi Rutin dan Hitung Jenis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14.2 g/dL 13.2 – 17.3
Jumlah Leukosit 16.6 10^3/µL 4.8 – 10.8
Jumlah Eritrosit 5.62 10^6/µL 4.40 – 5.90
Hematokrit 43.4 % 40.0 – 52.0
MCV 77.2 fL 79.0 – 99.0
MCH 25.3 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 32.7 g/dL 33.0 – 37.0
Jumlah Trombosit 300 10^3/µL 150 – 440
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 2–4
Neutrofil 86 % 50 – 70
Limfosit 9 % 25 – 40
Monosit 5 % 2–8
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 35 U/L 18 – 39
SGPT 42 U/L 20 – 62
Ureum 31 mg/dL 10 – 26
Creatinine 0.83 mg/dL 0.71 – 1.16
Albumin 3.4 g/dL 4.2 – 5.0
Natrium 131 mmol/L 136 – 145
Kalium 4.9 mEq/L 3.5 – 5.0
Klorida 99 mmol/L 102 – 108
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Koagulasi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Masa Protrombin (PT)
Kontrol PT 10.9 detik 9.2 – 12.4
Pasien PT 9.0 detik 9.7 – 13.1
APTT
Kontrol APTT 23.9 detik 20.3 – 27.5
Pasien APTT 27.6 detik 21.8 – 28.0
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Urinalisa
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.030 1.003 – 1.030
pH 5.0 4.5 – 8.0
Lekosit Negative Negatif
Nitrit Negative Negatif
Protein 2+ Negatif
Glukosa 1+ Negatif
Keton Negative Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negative Negatif
Darah Samar 1+ Negatif
Sedimen
Eritrosit 20.9 /µL 0.0 – 13.6
Lekosit 6.4 /µL 0.0 – 13.2
Sel Epitel 6.3 /µL 0.0 – 5.2
Silinder 1.84 /µL 0.0 – 0.40
Kristal 0.0 /µL 0.00 – 0.40
Bakteri 34.5 /µL 0.0 – 26.4
 Pemeriksaan Penunjang

• USG Doppler Extremitas bawah dextra et sinistra:

– A. Femoralis, a. popliteal, a. tibialis dan peroneus
tampak kalibernya normal.
– Pada flow doppler tampak gambaran biphasic pada a.
femoralis sampai poplitea, Selanjutnya monophasic
– Tidak ada ditemukannya arus turbulensi
– Tunica intima tampak menebal

KESAN: Tidak tampak tanda-tanda stenosis arterial.

Suspect Intimal Arteritis
• Rontgent Thoraks:
– Rontgenologik tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo.
– Tidak tampak TB pulmonum atau kelainan lainnya
• EKG:
– Sinus Rythm
Diagnosis Penatalaksanaan
• Terapi IGD:
• Diabetic Gangrene at regio – Cek GDS: 275 mg/dL

pedis dextra Digiti 1

– IVFD Nacl 0.9% 500 ml
– Inj. Ketorolac 30 mg IV
– Inj. Ondansetron 8 mg IV
• Diabetes Mellitus – Inj. Lansoprazole 30 mg IV
– Inj. Cefazoline 1 gram IV
• Systemic HTN – Drip. Metronidazole 500 mg
– Inj. Novorapid 15 IU
• Terapi dr. T. Chandra, Sp. B:
– Raber Internist
– Admit Bedrest
– Diet Sesuai dengan Internist/Sp.GK Med
– IVFD RL/NS 30 tpm
– Inj. Cefazolin 1 gram IV/ 8 jam
– Drip. Metronidazole 500 mg IV/ 8 jam
– Lokal => bersihkan degan NS => kasa steril
– Pro => USG Doppler
– Persiapan Amputasi dan debridement dengan GA/RA
– Lab HL/Albumin/ elektrolit
• Terapi dr. Hady, Sp.PD:
– IVFD Asering 500 ml/ 12 jam
– Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg IV
– Inj. Ondansetron 2 x 8 mg IV
– Inj. Paracetamol 3 x 1 gram IV jika demam
– Amlodipin 10 mg po
– Cek GDS 3 x sehari
– Inj. Novorapid 3 x 15 unit
– Inj. Ezeline 1 x 20 unit
 Follow Up Ward
Tanggal Keluhan Terapi
29/03/23 • Pasien dan Anak keberatan dengan - IVFD Asering 500 ml / 12 jam --> ganti dengan ivfd NS 0.9% 500 ml per 8 jam
suntikan Insulin - Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg IV
• GDS (18:00 wib): 275 mg/dL - Inj. Ondansetron 2 x 8 mg IV
TTV: - Inj. Paracetamol 3 x 1 gram IV jika demam
• Temp: 37°C - Amlodipine 1x 10 mg PO
• TD: 139/77 mmHg - Cek GDS 3x sehari
• HR: 92 x/i - Inj. Novorapid 3 x 15 unit --> cancel
• RR: 19 x/I - inj. Ezeline 1 x 20 unit subkutan malam
• SaO2: 100% - Metformin 2x 500 mg po pagi dan malam
- Glimepirid 1x 2 mg po siang

30/03/23 • Pasien dan keluarga menolak untuk - ivfd NS 0.9% 500 ml per 8 jam
tindakan amputasi, hanya mau rawat - Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg IV
konservatif luka dgn rawat jalan. - Inj. Ondansetron 2 x 8 mg IV
konfirmasi dgn Intenist - Inj. Paracetamol 3 x 1 gram IV jika demam
• tidak siap untuk operasi, pasien sedih - Amlodipine 1x 10 mg PO
dan menangis - Cek GDS 3x sehari
• berharap ada cara lain tanpa operasi - inj. Ezeline 1 x 20 unit subkutan malam --> naikkan jadi 1x 25 unit subkutan malam
• GD masih tinggi. keberatan memakai - Metformin 2x 500 mg po pagi dan malam --> naikkan jadi 2x 850 mg po pagi dan
insulin malam
• GDS (12:00 wib): 347 mg/dL - Glimepirid 1x 2 mg po siang
• GDS (18:00 wib): 303 mg/dL - Raber dr. Bedah/ bedah vaskular
TTV:
• Temp: 37°C
• TD: 128/70 mmHg
• HR: 90 x/i
• RR: 20 x/I
• SaO2: 100%
 Follow Up Ward
Tanggal Keluhan Terapi

31/03/23 • GD masih fluktuasi - ivfd NS 0.9% 500 ml per 8 jam -- STOP

• GDS (06:00 wib): 162 mg/dL - Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg IV --> Lansoprazole 2x 30 mg ac po
• GDS (12:00 wib): 214 mg/dL - Inj. Ondansetron 2 x 8 mg IV--> Ondansetron 2x 8 mg ac po
TTV: - Inj. Paracetamol 3 x 1 gram IV jika demam --> Paracetamol 3x 2 tab po jika demam
• Temp: 38°C - Amlodipine 1x 10 mg PO
• TD: 116/67 mmHg - Cek GDS 3x sehari
• HR: 90 x/i - inj. Ezeline 1x 25 unit subkutan malam --> STOP
• RR: 20 x/I - Metformin 2x 850 mg po pagi dan malam
• SaO2: 99% - Pioglitazon 2x 30 mg po pagi dan malam
- Glimepirid 1x 2 mg po siang
- Raber dr. Bedah/ bedah vaskular
01/04/23 Pasien PAPS Obat Pulang:
-Tab. Atorvastatin 1 x 20 mg pc.po malam
- Cap. Lansoprazole 2 x 30 mg ac. po
- Tab. Ondansetron 2 x 8 mg ac. po
- Tab. Paracetamol 3 x 500 mg pc. Po
- Tab. Amlodipine 1 x 20 mg pc. Po pagi
- Tab. Metformin 2 x 850 mg pc. Po
- Tab. Pioglitazone 2 x 30 mg pc. Po
- Tab. Glimepiride 1 x 2 mg pc. Po (Flexible Cycle)
- Tab. Cefixime 2 x 200 mg pc po
- Tab. Metronidazole 3 x 500 mg pc. Po
 Referensi
• Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2021. Jakarta: PB
PERKENI.
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes− 2019. Diabetes Care. 2019;38 (Sppl 1):S1-S87.
• American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology − Clinical Practice Guidelines for Developing a
Diabetes Mellitus Comperehensive Care Plan − 2015. Endocrinbe Practice. 2015;21 (sppl1):1-87.
• American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl.1): S1-S2.
• American Diabetes Association. Classification and Diagnosis: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl.1):
S13-28.
• American Diabetes Association, Diabetes Care in Specific Settings, Diabetes Care. 2019; 35(suppl 1): S44.
• American Diabetes Association, Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standard of medical care in diabetes-
2020, Diabetes Care 2020; 43(Suppl. 1): S37 − S47
• American Diabetes Association. ADA applauds CDC Decision to prioritize all people with diabetes for the COVID-19 vaccine [cited on 30 June
2021]. Avalaible at : https://www.diabetes.org/search?keywords=covid%20vaccination&page=1
• American Diabetes Association, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment. 2020; 43(suppl1):S98
• American Diabetes Association, Glycemic Targets. 2020; 43(suppl1):S66 Benson WE, Tasman W, Duane TD. Diabetes mellitus and the eye. In:
Duane's Clinical Ophthalmology. 1994; 3.
• Bhavsar A. R.; Atebara, N. H.; Drouilhet, J. H. Diabetic Retinopathy: Presentation See
http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview for further details.
• Boulton A, Vinik A and Arezzo, J. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association,
Diabetes Care. 2005; 28: 956 − 62.
• Furie KL, Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR Bravata DM Chimowitz MI, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with
stroke or transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2011; 42: 227 − 76.
• Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013, Endocrine Practice.
2013;19: 327-36.
• Geerlings, S.; Hoepelman, A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM), FEMS Immunol Med Microbiol. 1999; 26:
256 − 65.
• Geerlings S. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: Epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob
Agents. 2008; 31S: 54 − 7, 81.
• Johnson K. Peripheral Artery Disease of the Legs See http://www.webmd.com/heart-disease/peripheral-artery-disease-of-the-legs for
further details.
• Lipska KJ, Bailey CJ and Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to- moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011;
34: 1431 − 7.
• Management of Diabetic Patients Treated with Glucocorticoids. In Partnership Diabetic Control in Indonesia (PDCI)). 2013; 11: 18.
• Moghissi E, Korytkowski M and DiNardo M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association
consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009; 32: 1119 − 31.
• Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015. Jakarta:
PB PERKENI.
• Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Petunjuk Praktis: Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus, PB. PERKENI. Jakarta. 2011.
82
• Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2018.
• Soewondo, P. Current Practice in the Management of Type 2 Diabetes in Indonesia: Results from the International Diabetes
Management Practices Study (IDMPS). J Indonesia Med Assoc. 2011; 61
• Velloso LA, Eizirik DL, and Chop M, type 2 diabetes mellitus-an autoimmunoe disease? Nature Reviews Endocrinology. 2013; 9(12):
750 − 55.
• Widyahening IS, van der Graaf Y, Soewondo P, Glasziou P, van der Heijden GJ. Awareness, agreement, adoption and adherence to
type 2 diabetes mellitus guidelines: a survey of Indonesian primary care physicians. Avalaible at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755412 for further details.
TERIMA KASIH