KUESIONER

UNTUK DIISI OLEH PEMBERI PERNYATAAN DUKUNGAN

1. Berapa lama Anda mengenal pemohon dan dalam kapasitas sebagai apa?

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Menurut pendapat Anda bagaimana reputasi pemohon? Jelaskan sejumlah indikasinya.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Menurut pendapat Anda bagaimana kemampuan kepemimpinan pemohon? Jelaskan.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Apakah sejumlah kekuatan (strengths) yang dimiliki oleh pemohon?

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Apakah sejumlah kelemahan (weaknesses) yang dimiliki oleh pemohon?

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Kuesioner PDJI Hal. 1/2

6. Apakah pemohon mempunyai komitmen yang tinggi dalam menjalankan organisasi
kepengurusan daerah PDJI? Jelaskan apa indikasinya.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

7. Adakah hal-hal lain yang perlu diketahui untuk memperkuat dukungan terhadap pemohon?

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dengan mengisi dan menandatangani lembar ini maka pemberi dukungan menyatakan telah
menuliskan jawaban yang sebenar-benarnya sejauh pengetahuan terbaiknya. Pemberi dukungan
juga bersedia dihubungi oleh yang ditugaskan Pengurus Pusat PDJI untuk verifikasi lebih lanjut
apabila memang dipandang perlu.

Diisi oleh : ___________________________________________________________

Kota dan Tanggal : _____________________, _____________________________________

Tandatangan :

Kuesioner PDJI Hal. 2/2