No RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :

DAN KEPERAWATAN KLINIK NIK :
H SAYAT MEDIKA Tgl lahir :
Jenis Kelamin : L / P
KLINIK H SAYAT MEDIKA
Tgl: Jam : Ruangan :
Sumber data : £ Pasien £ Keluarga £ Lain - lain…………………………
Kepesertaan Pasien : £ Umum £ BPJS £ Lain - lain…………………………
Rujukan : £ Tidak £ Ya Jika Ya £ Dokter £ Perawat / Bidan £ Puskesmas £ Rujuk Polisi
Diagnosa Rujukan :

A. Keluhan Utama :

B. Pemeriksaan Fisik

Tingkat Kesadaran………. GCS : E: M: V:

BB : kg TB : cm
o
TD : mm/hg Nadi : x/menit P / Spo2 : x/menit S : C
C. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Penyakit lalu : £ Tidak £ Ya,Penyakit………………………………………………
 Pernah dirawat : £ Tidak £ Ya Puskesmas / Klinik £ ya,penyakit……………
 Pernah dioperasi : £ Tidak £ Ya, Diagnosa………………………
 Masih dalam pengobatan : £ Tidak £ Ya
2. Riwayat Penyakit Keluarga :
£ Tidak
£ Ya ( £Hipertensi £ kolesterol £Jantung £ Kanker £ Hepatitis £ Genetik £Diabetes Melitus £TB£ dll )
3. Riwayat alergi : £ Tidak £ Ya, sebutkan £ Obat……….......£ makanan ……….£ debu £ udara £ lain – lain
Reaksi yang timbul…………………….. ……………………..
4. Ketergangtungan terhadap :
£ Tidak £ Ya, Jika Ya £ Obat Obatan £ Rokok £ Alkohol £ Dll………………………………………………
5. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat - zat berbahaya ) :
£ Tidak £ Ya, sebutkan……………………………………………………………………………………………….
D. Riwayat Psiko-sosio-spiritual-ekonomi ( di isi oleh perawat )
1. Status Psikologis :
£ Cemas £ Takut £ Sedih
£ Kecendrungan Bunuh Diri £ Lain – lain,sebutkan…………………
2. Status Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : £ Baik £ Tidak baik
Tinggal Bersama : £ Suami/Istri £ Orang tua £ Anak £ Teman £ Sendiri £ lain – lain
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : …………............ Hubungan : ………………………… Telepon : ……………………..
3. Riwayat Spiritual :
Agama : £ Islam £ Kristen £ Hindu £ Budha £ Dll
Kegiatan Keagaman yang biasa dilakukan :………………………………………………………………………
4. Status Ekonomi
Pekerjaan : £ PNS £ Swasta £ Profesional £ Wiraswasta £ Buruh £ Lain-lain
£ Tdk bekerja
E. Riwayat kebutuhan komunikasi dan edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : £Tidak £ Ya, Jika Ya £ Pendengaran £Penglihatan
£ Kognitif £ Budaya £ Emosi £ Bahasa
Dibutuhkan Penerjemah : £ Tidak £ Ya, Sebutkan ……………………………………………..
Kebutuhan edukasi ( pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia ) :
£Diagnosa dan Manajemen Penyakit £ Obat - obatan / terapi £ Diet dan nutrisi
£ Tindakan Keperawatan ………… £ Rehabilitasi £ Manajeme nyeri
£ Lain-lain, Sebutkan……………………
F. Risiko Cedera / Jatuh
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
£ Ya £ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk?