GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING KANDIS

Jalan Raja Ali Haji, Kelurahan Telaga Sam-sam, Kecamatan Kandis, Siak-Riau

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ponio

Alamat : Jalan Sultan Syarif Qasim

Dengan ini memberikan izin kapada :

Nama : Siti Aisyah

Tempat Tanggal Lahir : Kandis, 28 Mei 2007

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Kandis

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kemah Bakti
Ambalan Kwartir Cabang 09 Gerakan Pramuka Siak yang akan diselenggarakan pada
tanggal 28 – 31 Desember 2023 Bertempat di Bumi Perkemahan Tengku Buwang Asmara –
Merempan Hilir – Kec. Mempura – Kab. Siak Sri Indrapura.

Demikianlah surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun.

Orang Tua/Wali

Ponio
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KANDIS
Jalan Raja Ali Haji, Kelurahan Telaga Sam-sam, Kecamatan Kandis, Siak-Riau