PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

RENCANA PENGAMANAN PADA LOKASI PEKERJAAN

Pekerjaan : BONGKAR UGB
Lokasi : PENYULANG BARCA
Unit : UP3 SERPONG
Waktu : JUMAT,8 OKTOBER 2021
FORM 1
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pembebasan Tegangan √ √ Lihat Form 4
2. Pemeriksaan Tegangan TM & TR √ sda
3. Pemasangan grounding lokal TM & TR √ sda
4. Pemasangan tanda-tanda peringatan
· Rantai pengaman
· Rambu-rambu peringatan √
· Bendera merah & hijau

5. Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan :

· Helm pengaman √
· Kaca mata tahan silau
· Pakaian Kerja √
· Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest √
· Sarung tangan kulit √
· Sarung tangan tahan tegangan √
· Sepatu panjat
· Sepatu tahan benturan √
· Sepatu tahan tegangan √
· Tongkat (Stock) pentanahan √
· Grounding Lokal (Portable) √
· Tester tegangan √

Tanda Peringatan:
· A. Aman tidak ada tegangan Serpong, 5 OKTOBER2021
· B. Awas berbahaya ada tegangan Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3
· C. Awas ada tegangan balik
· D. Awas pemisah tanah masuk
· E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik ACHMAT NASRULLOH AZIZ ANALUKMAN

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Pekerjaan : BONGKAR UGB
Lokasi : PENYULANG BARCA
Unit : UP3 SERPONG
Waktu : JUMAT,8 OKTOBER 2021 FORM 2

TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi Penguasaan Memahami penjelasan tentang
No. Nama Pelaksana ***) Disiplin
Jasmani *) Rohani **) Kompetensi pekerjaan yang akan dilaksanakan
dan kemungkinan bahayanya

1 Sehat Siap B

2 Sehat Siap B

3 Sehat Siap B

10

11

12

13

14

15
`
16

17

18

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten) X (Tidak Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas K2-K3

EFGH
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
Pekerjaan : BONGKAR UGB
Lokasi : PENYULANG BARCA
Unit : UP3 SERPONG
Waktu : JUMAT,8 OKTOBER 2021
FORM 3
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *)

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Sepatu Panjat *)

Grounding Lokal
Pakaian Kerja
Tugas Pokok yang harus

Jas Hujan
No. Nama Pelaksana
dilaksanakan

*)
1 Wahyu √ √ √ √

2 Doni √ √ √ √

3 Fiqri √ √ √ √

Keterangan : Serpong, 5 OKTOBER2021

*) beri tanda V, jika menggunakan Pengawas K2-K3
*) Beri tanda X, jika tidak menggunakan

EFGH
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

FORM 4
JENIS PEKERJAAN : BONGKAR UGB
LOKASI PEKERJAAN : PENYULANG BARCA
PERALATAN YANG DI MANUVER :
HARI : Rabu TANGGAL : 08/09/2021
WAKTU : 10.00 sd 16.00

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status
1 10.00 CO Grd PJ 156 P Keluar
2 10.15 Saklar Utama Grd PJ 156 P Off
3
4 10,17 REL PHB-TR Aman
5
6 10,3 Grounding PHB TR Terpasang

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas Pekerjaan

ACHMAT NASRULLOH
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

FK3-04-70 FORM 5

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ACHMAT NASRULLOH

NIP : 9219047ZY
Jabatan : AE DALKON

2 Nama : AZIZ ANALUKMAN

NIP : 8204012M
Jabatan : PJ LAKS K3L

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada :

Unit : UP3 SERPONG

Lokasi Pekerjaan : PENYULANG BARCA
Jenis Pekerjaan : BONGKAR UGB

menyatakan bahwa pada :

Hari : JUMAT
Tanggal : 8/10/2021
Waktu : 09.00 s/d 11.00

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah dipasang grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

Gardu SPR002P Penyulang BARCA

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2 - K3

Catatan : ACHMAT NASRULLOH AZIZ ANALUKMAN

Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi
berkomunikasi via Radio.
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

FK3-04-70 FORM 6

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : BONGKAR UGB

Lokasi : PENYULANG BARCA
Waktu Pelaksanaan : 09.00 s/d 11.00

Telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas pekerjaan

ACHMAT NASRULLOH

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

FK3-04-70 FORM 6A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Pada hari ini :

Hari :
Tanggal :
Jam :

Dengan ini saya serahkan :

Pekerjaan :
Lokasi :
Progres Pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Serpong, 5 OKTOBER2021
Yang melanjutkan Yang Menyerahkan
Pengawas pekerjaan /
Pengawas pekerjaan/Pengawas K2-K3
Pengawas K2-K3

.......................................... .......................................

Mengetahui :
Manager Bagian Jaringan

..............................................
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

FK3-04-70 FORM 7
JENIS PEKERJAAN : BONGKAR UGB
LOKASI PEKERJAAN : PENYULANG BARCA
PERALATAN YANG DI MANUVER :
HARI : Rabu TANGGAL : 08/09/2021
WAKTU : 10.00 sd 16.00

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

ACHMAT NASRULLOH
 PT PLN (PERSERO) UP3 SERPONG
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

CATATAN KEJADIAN PENTING

FK3-04-70 FORM 8
JENIS PEKERJAAN : BONGKAR UGB
LOKASI PEKERJAAN : PENYULANG BARCA
PERALATAN YANG DI MANUVER :
HARI : Rabu TANGGAL : 08/09/2021
WAKTU : 10.00 sd 16.00

Serpong, 5 OKTOBER2021
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

BRYAN HIDAYAT S