LAMPIRAN 3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN -IABATAN PENCIDIKAN NEGERI SARAWAR. BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI PERTANDNGAN NEAM XIAN (RAMA HALAYSIA SR TARIKH DAN TEMPAT PROGRAM Sk Ce) chuns WA maAeuds PERINGKAT AKTIVITI DaerAt NAMAPENUHMURID |Degraynus Word Kona Lesa Thu NO. KAD PENGENALAN | \.oqiqr—1g - 1g JANTINA, Let aaa NO. TELEFON NO, TELEFON RUMAH BiMaiT Waris |O\3-51323 76 REKOD PERUBATAN: Pemahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Jka Pernah, sila nyatakan tarikh terakhit anda menerima imunisesi SILA TANDAKAN JIKA V “YA” DAN TANDAKAN X JIKA “TIDAK” Di PETAK YANG BERKENAAN: Pemah pening atau sakit kepela yang teruk [lioai4 Pemah dilakukan pembedahan pada tubuh on | ‘Pemah bermaselah pernafasan atau asma FHomg Pemah mempunyai sakit swan (epilepsy) itty Alshan pada bisa, ubatan air laut Pormah aiami diabetes dan tekanan darah tinggi Pemah alami Kecederaan pada tulang Oe Pemah mabuk laut atau pergerakan ‘Pemah alemi sakit jantung Hioaid Pemah lami masalah buah pinggang A Pemah anda dalam tempoh satu bulan yang falu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirt bint? Kumpulan Darah ADO ABO OG | Rheow: RE) RHO ‘SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA. MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN. DENGAN ANDA SEKIRANYA MURID MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, MURID ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS. ‘Tandatangan Peserta dan Nama: Disahi Gum Besar: Tatikn: Ig Mer oa3 PRHEM SUK (C) Chung Hus Marudi 8, i4LAMPIRAN 3 KEMENTERIAN PENOIOIKAN 2ARATAN PENDIDHAIY NEDER SAPAWAR BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID. MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI PeERTANDINGAN NYANY IAN IBAA MALAYSIA SR ‘a aes DAN TEMPAT Sukce) Chun Hys Hh PERINGKAT AKTIVIT! DAeRAH 5 NAMAPENUHMURID. | GennyGe Jong =i Xuan NO. KAD PENGENALAN | [90/23- 13-0498 JANTINA Pere Puan . TELEFON NO. TELEFON RUMAH = ar wars | Cl4 654 T1558 REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya (Tidak )) Jika Pemah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi uh SILA TANDAKAN JIKA \ “YA” DAN TANDAKAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah pening atau sakit kepala yang teruk | ‘Pemah dilakukan pembedahan pada tubuh Pemah bermasslan pemafasan alau cama |__| Pemah mempunyal sakit sawan (epilepsy) ‘Alahan pada bisa, ubatan air faut TSC_| Peman tami diabetes dan takanan darah tinggi Pomnah alam Kecederaan pada tulang T3_| Pemah mabuk laut atau pergerakan ye Perneh elem saXitjantung i TM | Peman atami masalah buah pingoang Pemah arda dalam tempoh satu bulan yang elu mengalami sebarang penyakit benangkt atau cintbint? | A Kumpulan Darati ag 80 480 00 Rhesus: RHC} RHO SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA SEKIRANYA MURID MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, MURID ADALAH DILARANG MENYERTA! PERTANDINGAN DI ATAS. Tandatangan Peserta dan Nama: Disahkan. ‘Guru Besar: ‘Tarikh: \o Mel an Mo TONNY WON PK HEM © Tennycie ‘SJK (C) Chung Nua, Marudi. Bram