Jl. Raya Sawit – Bojong KM.5 Kp. Mekarjaya Rt. 13 Rw. 06 Desa sawit Kec.

Darangdan
Kode Pos 41163 Email : panwascamdarangdan22@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : / LHP /PM.01.00/22.11 / / 2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Masa Kampanye Pemilu
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : asepsuryadi138@gmail.com
c. Jabatan : Pengawas Pemilu Desa Neglasari
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 086/PM.00.02/K.JB-14-11/12/2023
e. Alamat Email Aktif : asepsuryadi138@gmail.com
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Pengawasan
c. Sasaran : Peserta pemilu
d. Waktu dan Tempat : 20:15:00, Wilayah Neglasari
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pengawasan di wilayah Ds.Neglasari setelah berkoordinasi denga aparatur Desa RT/RW tidak
ada kegiatan Kampanye..
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi – Saksi
a. Nama (satu) :
Alamat (satu) :
b. Nama (dua) :
Alamat (dua) :
3. Alat Bukti

4. Barang Bukti
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian. :
c. Waktu Kejadian. :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan : 17/12/2023
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Darangdan, 17/12/2023
Pengawas Pemilu

asepsuryadi138@gmail.com
DOKUMENTASI KEGIATAN