SURVEILANS PENYAKIT

Kabupaten : Aceh Selatan

Puskesmas : ...............

15 - 19 20 - 44 45 - 54
Kode
No Nama Penyakit
ICD X L P L P L P

1 Kanker Payudara C50

2 Kanker Serviks C53
3 Retinoblastoma C69
4 Leukimia C91-C95
5 Kanker Kolorektal D12
6 Hipertensi I10
7 Stroke I64
8 Jantung Koroner I24.0
9 Gagal Jantung I50
10 Hipotiroid E03
11 Hipertiroid E05
12 Thalasemia D56
13 Tiroid E00
14 Diabates Militus Tipe 1 E10
15 Diabates Militus Tipe 2 E11
16 Diabates Militus Gestasional O24
17 Obesitas E66
18 Asma Bronchiale J45
19 PPOK J44
20 Lupus/SLE M32
21 Osteoporosis M81
22 Ginjal Kronik N00-N19
23 Hipertropi Prostat
24 Cedera Akibat KLL V01-V99
25 Cedera Akibat Kekerasan X60-Y09
26 Cedera Akibat Jatuh W00-X59
27 Cedera Akibat Terbakar X00-X19
28 Cedera Akibat Tenggelam W65-W74
29 Cedera Akibat Keracunan X40-X49
30 Cedera Akibat Digigit Ular X20-X29
31 Rematoid Artritis M05.9
32 Psoriasis Vulgaris L40.0
33 Glaucoma H40-H.42
34 Otitis media supuratif kronik ( OMSK) H.66
35 Gangguan Refraksi H.52
36 DM-TB
37 Serumen Prop H.61.2
38 Katarak H25.2
39 Noise Induced Hearing Loss ( NIHL) H.93
40 Presbicusis H.93
41 Tuli Kongenital H.93

Mengetahui
..................................................

NIP
SURVEILANS PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
(PREVALENSI)

55 - 59 60 - 69 70 + Jumlah Penderita Jumlah K

Jumlah
Baru Lama Penderita Baru
L P L P L P
L P L P L
 Tahun : 2021
Bulan : .........
Jlh Penderita :
Jlh. Kunjungan :
Jumlah Kunjungan
Baru Lama Total
P L P
.................................,................2021
Pengelola Program PTM

NIP
TABEL 48

PELAYANAN KESEHATAN USIA PROD

MENDAPAT PELAYANAN S
JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI-LAKI
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH
1 2 4 5 6 7
1 Blang keujeren
2 Labuhan Haji
3 Peulumat
4 Drien Jalo
5 Meukek
6 Samadua
7 sawang
8 tapaktuan
9 lhok bengkuang
10 ladang tuha
11 upara
12 kuala ba.u
13 kluet utara
14 kampung paya
15 manggamat
16 kluet timur
17 durian kawan
18 kluet selatan
19 bakongan
20 bukit gadeng
21 seubadeh
22 ladang rimba
23 trumon
24 krueng luas
JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

AN KESEHATAN USIA PRODUKTIF MENURUT JENIS KELAMIN, KABUPATEN/KOTA
PROVINSI ACEH
TAHUN 2021

PENDUDUK USIA 15-59 TAHUN

MENDAPAT PELAYANAN SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR BE
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN LAKI-LAKI

% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

8 9 10 11 12 13 14
A

BERISIKO
PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

JUMLAH % JUMLAH %
15 16 17 18
 LAPORAN PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT JENIS
TAHUN 2021
BULAN :

JUMLAH PENGUNJUNG PUSKESMAS DILAKUKAN PEMERIKSAAN OB

NO PUSKESMAS BERUSIA ≥ 15 THN LAKI - LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN LK + PR JUMLAH % JUMLAH
1 Blangkejeren
2 Labuhan Haji
3 Peulumat
4 Meukek
5 Drien Jalo
6 Sawang
7 Samadua
8 Tapaktuan
9 Lhok Bengkuang
10 Ladang Tuha
11 Uj. Padang Rasian
12 Kluet Utara
13 Kampong Paya
14 Kuala Ba'u
15 Manggamat
16 Kluet Timur
17 Durian Kawan
18 Kluet Selatan
19 Bakongan
20 Bukit Gadeng
21 Seubadeh
22 Trumon
23 Ladang Rimba
24 Krueng Luas
Jumlah
 ESITAS MENURUT JENIS KELAMIN
HUN 2021

UKAN PEMERIKSAAN OBESITAS OBESITAS

PEREMPUAN LK + PR LAKI - LAKI PEREMPUAN LK + PR
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

0 0
 LAPORAN IN
Bulan :
Puskesmas :
Tanggal :

Jumlah Penderita Menurut Golongan

No KEGIATAN
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn
1 2 L P L P L P L P L P

Jenis Gangguan Penglihatan dan

I
Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak >3/60
≤3/60
Katarak Senilis
Katarak Traumatika
Katarak Kongenital
Katarak Komplikasi
b. Retinoblastoma
c. Kelainan Refraksi
- Miopia
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
d. Glaukoma
e. Buta
f. Jumlah operasi katarak
g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12-6/18
<6/18-6/60
<6/60
Jenis Gangguan Pendengaran dan
II
Ketulian
a. Ostitis (H60-H95)
Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
C. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)

Mengetahui

NIP.
 LAPORAN INDERA

nderita Menurut Golongan Umur Jumlah Penderita Jumlah Jumlah

10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn >60 thn Baru Lama Penderita Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P B

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

Aceh Selatan, 2021

NIP.
 Jumlah Total
Kunjungan Kumjungan
L

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
TABEL 70

CAKUPAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IV

MENURUT KAB

PUSKESMAS
PEREMPUAN
MELAKSANAKAN
NO PUSKESMAS USIA 30-50
KEGIATAN DETEKSI DINI
TAHUN
IVA & SADANIS*
1 2 4 5
1 Blang keujeren
2 Labuhan Haji
3 Peulumat
4 Drien Jalo
5 Meukek
6 Samadua
7 sawang
8 tapaktuan
9 lhok bengkuang
10 ladang tuha
11 upara
12 kuala ba.u
13 kluet utara
14 kampung paya
15 manggamat
16 kluet timur
17 durian kawan
18 kluet selatan
19 bakongan
20 bukit gadeng
21 seubadeh
22 ladang rimba
23 trumon
24 krueng luas
JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

Keterangan: IVA: Inspeksi Visual dengan Asam asetat
* diisi dengan checklist (V)
RAHIM DENGAN METODE IVA DAN KANKER PAYUDARA DENGAN PEMERIKSAAN KLINIS (SADANIS
MENURUT KABUPATEN/KOTA
PROVINSI ACEH
TAHUN 2021

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

IVA POSITIF CURIGA KANKER
DAN PAYUDARA
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
6 7 8 9 10
MERIKSAAN KLINIS (SADANIS)

CURIGA KANKER TUMOR/BENJOLAN

% JUMLAH %
11 12 13
TABEL 68

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI MENURUT

PROVINSI
TAHUN

JUMLAH ESTIMASI PENDERITA HIPERTENSI

BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO PUSKESMAS
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
1 2 4 5 6
1 Blang keujeren
2 Labuhan Haji
3 Peulumat
4 Drien Jalo
5 Meukek
6 Samadua
7 sawang
8 tapaktuan
9 lhok bengkuang
10 ladang tuha
11 upara
12 kuala ba.u
13 kluet utara
14 kampung paya
15 manggamat
16 kluet timur
17 durian kawan
18 kluet selatan
19 bakongan
20 bukit gadeng
21 seubadeh
22 ladang rimba
23 trumon
24 krueng luas
JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

RITA HIPERTENSI MENURUT JENIS KELAMIN, KABUPATEN/KOTA
ACEH
2021

MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
7 8 9 10 11
KI-LAKI + PEREMPUAN
%
12
TABEL 69

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM) MENURUT KA

PROVINSI ACEH
TAHUN 2021

JUMLAH PENDERITA
NO PUSKESMAS DESA
DM

1 2 3 4
1 Blang keujeren
2 Labuhan Haji
3 Peulumat
4 Drien Jalo
5 Meukek
6 Samadua
7 sawang
8 tapaktuan
9 lhok bengkuang
10 ladang tuha
11 upara
12 kuala ba.u
13 kluet utara
14 kampung paya
15 manggamat
16 kluet timur
17 durian kawan
18 kluet selatan
19 bakongan
20 bukit gadeng
21 seubadeh
22 ladang rimba
23 trumon
24 krueng luas
JUMLAH (KAB/KOTA)

Sumber: …………….. (sebutkan)

LITUS (DM) MENURUT KABUPATEN/KOTA

PENDERITA DM YANG MENDAPATKAN

PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR

JUMLAH %
5 6
 PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBIND
2019
Propinsi : ACEH
Kabupaten :
Puskesmas :

Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20 - 44 45 - 54

L P L P L P

Obesitas Umum
Normal
Lingkar Perut
Obesitas Sentral
Normal
Dasar
Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
ya
Rokok
tidak
Hiperglikemia
Gula Darah
Normal
Hipercholesterolemia
Cholesterol Darah
Normal
Hipertrigliseridemia
Trigliserida Darah
Normal
Terganggu
Utama Uji Paru
Normal
Terganggu
IVA
Normal
Positif
Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif
Positif
Kadar Amfetamin Urine
Negatif

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas ...............

Nama
NIP
N PELAPORAN POSBINDU PENYAKIT TIDAK MENULAR
2019
Tahun : 2019
Bulan :

Golongan Umur
55 - 59 >60 Jumlah Penderita Jumlah Kunjungan
Jumlah Posbindu
L P L P Baru Lama Total
Penderita
L P L P B L

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Banda Aceh,

Pengelola Program PTM

Nama
NIP
Rujukan Ke
Puskesmas
DAFTAR SEKOLAH KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) PERPUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH PERATURAN KTR
SD/MI SMP/MTSN

Keterangan :
KTR 100% Apabila di sekolah tersebut memenuhi kriteria :
1. Ada tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
2. Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah
3. Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah
4. Tidak tercium bau rokok di lingkungan sekolah
5. Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah
6. Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkungan sekolah
7. Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
8. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah
SEKOLAH IMPLEMENTASI 100%
SMK/SMA JUMLAH YA TIDAK