REKOMENDASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PESERTA PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG TAPAKTUAN

Nama : Terlampir
No. Kartu : Terlampir
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Nama Faskes : Puskesmas …………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Penyakit : Diabetes Melitus ( ), Hypertensi ( ) *Coret salah satu

Dengan ini merekomendasikan atas peserta terlampir untuk dapat dilakukan Pemeriksaan Kimia
darah sesuai Diagnosa penyakit .

Diagnosa Diabetes : HbA1c, Cholesterol Lengkap, Mikroalbumin, Ureum dan Creatinin

Diagnosa Hipertensi : Cholesterol Lengkap, Mikroalbumin, Ureum dan Creatinin

Demikian disampaikan, terimakasih

….……………………., 00-00-2019
Dokter Penanggung Jawab

….…………………………………….
Nama & Stempel FKTP